La tristeza no se cura con una píldora
Un estudio asegura que los antidepresivos sólo ayudan a las personas que sufren un estado grave. Los españoles consumieron 23 millones de cajas de estos fármacos en 2007
Los españoles se gastaron más de 600 millones de euros en antidepresivos en 2007. - REYES SEDANO
Es el quinto grupo de fármacos más consumido en España (según los últimos datos disponibles, de 2007), pero, según un estudio publicado recientemente en la revista JAMA, millones de pacientes podrían estar tomándolos inútilmente. Son los antidepresivos, esas píldoras en las que los españoles gastaron más de 600 millones de euros ese mismo año. El trabajo, que analiza datos de seis ensayos clínicos en los que se compara su eficacia con la acción de un placebo, concluye que los fármacos sí ayudan a las personas con depresión, pero sólo a quienes la padecen en una forma grave.
Pero ¿qué es una depresión grave? Para definirla, los autores se basan en la escala de Hamilton, un test de 17 preguntas que cuantifica el problema del paciente. La puntuación máxima sería 51 y, según el estudio de JAMA, la necesaria para responder a los antidepresivos sería, al menos, de 25, aumentando la eficacia de los fármacos cuanto más alto se está en la escala.
«Los antidepresivos curan la depresión, pero no la tristeza», dice un experto
Según explican los autores, el beneficio para los pacientes con depresión muy grave es "sustancial", pero, en aquellos que puntúan menos en la escala de Hamilton, no hay diferencia entre prescribir un fármaco o un placebo.
Si el resultado que desvelan los investigadores dirigidos por el psicólogo de la Universidad de Pensilvania (EEUU) Jay Fournier es real, es evidente que en España (y, probablemente, en la mayoría de los países desarrollados), se prescriben más antidepresivos de los necesarios, como lo demuestran las cifras.
En 2007, último año del que el Ministerio de Sanidad y Política Social ha facilitado datos, se consumieron en España más de 15 millones de envases de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), un tipo de antidepresivos. Pero a esa cifra hay que sumarle las más de siete millones de cajas pertenecientes al grupo de "otros antidepresivos". En total, son casi 23 millones de envases de este tipo de fármacos.
No existe ninguna prueba objetiva para diagnosticar la enfermedad
Según el psiquiatra del Hospital Clínic de Barcelona Víctor Navarro, es cierto que en España se recetan antidepresivos a personas que no padecen depresión, pero esto no quiere decir que los fármacos sean inútiles. "Hay que distinguir entre tristeza y depresión; los antidepresivos curan la depresión y no la tristeza, pero sí hacen que la persona triste lleve mejor su estado de ánimo, por lo que le ayudan", señala este especialista.
Para Navarro, no existen depresiones leves, y lo que los autores del estudio califican como tal son casos de tristeza. En su opinión, gran parte de los pacientes que acceden a participar en un ensayo clínico para evaluar un nuevo fármaco, como los analizados por Fournier y sus colaboradores en este estudio, son personas tristes y no deprimidas. Diferenciar entre depresión y tristeza no es fácil, ya que no existe ninguna prueba de diagnóstico objetivo que lo haga. "Esto no es como un tumor cerebral, que haces una resonancia y lo ves; una persona triste puede perfectamente dar una puntuación muy alta en la escala de Hamilton", resume Navarro.
Reactividad del humor
Lo que define al depresivo es, según este experto, "la incapacidad para reaccionar frente al medio". El psiquiatra lo explica con un ejemplo: "A una persona triste a quien le gusten mucho los gatos, le sentará bien disfrutar de su compañía. No le curará la tristeza, pero le hará sentirse mejor, al menos momentáneamente. Sin embargo, un deprimido en las mismas circunstancias no será capaz de dedicarle ni cinco minutos al gato; es lo que se llama reactividad del humor".
Entre la persona triste y el depresivo existe un término medio que es el "trastorno adaptativo", y Navarro reconoce que, tanto a estas personas como a las que sienten tristeza se les recetan antidepresivos habitualmente, lo que explicaría la elevada cifra de venta de fármacos de este tipo. "Es una ayuda para que el cerebro rumie menos. Por ejemplo, si alguien que está mal porque se ha quedado en el paro toma antidepresivos, seguirá estando preocupado por su situación, pero la medicación le permitirá distraerse con otras cosas", añade Navarro.
Las personas con depresión grave no quieren participar en ensayos clínicos
Este especialista considera que a una persona no deprimida "la psicoterapia le hará lo mismo o más que la pastilla". ¿Por qué, entonces, se recurre a los fármacos? Para Navarro, la respuesta es lógica: los psicólogos son caros y hay menos cantidad en la Seguridad Social que psiquiatras.
El estudio de JAMA, además de sugerir que puede haber un exceso de prescripción de fármacos antidepresivos, pone de manifiesto otro punto importante: la fiabilidad de los ensayos clínicos que se realizan para evaluar la eficacia de este tipo de medicamentos. Los propios autores apuntan a que "los médicos pueden inflar sin querer la puntuación en la escala de Hamilton de los participantes que están justo por debajo del mínimo requerido".
Navarro comenta que existen ciertas restricciones que evitan a un paciente entrar a formar parte de un ensayo clínico. A su juicio, una de las más importantes es la intención suicida, ya que alguien que su médico considere que tiene riesgo de intentar acabar con su vida no está autorizado a participar en los ensayos, según la mayoría de los protocolos. Otro factor que incapacita a un paciente para entrar a formar parte del estudio es estar tomando benzodiacepinas, un tipo de fármacos para la ansiedad. "Te piden que el paciente no los tome mientras dure el estudio, pero muchos de los depresivos sufren también ansiedad grave y es importante darles algo para este estado mientras hacen efecto los antidepresivos, lo que tarda como mínimo cuatro semanas", resume Navarro.
"Los psicólogos son caros", reconoce el psiquiatra Víctor Navarro
Así, muchos de los participantes en estos ensayos no alcanzarían los criterios de depresión clínica. Otro factor que influye es la propia dificultad del médico para encontrar pacientes verdaderamente depresivos que quieran participar en un estudio. "Si tú le preguntas a un auténtico depresivo o a su familia si quiere meterse en un ensayo para ver si funciona un nuevo fármaco, te dirá que prefiere que le des uno cuya eficacia ya se haya demostrado, y no arriesgarse a recibir un placebo". Pero hay un grupo de depresivos que sí suelen acceder a participar: aquellos que ya han probado varios tratamientos sin éxito o, en otras palabras, los más difíciles de curar.
Todas estas circunstancias demostrarían que los participantes en los ensayos clínicos no padecen, en muchos casos depresión, lo que explicaría la elevada eficacia (cercana al 30%) que se obtiene con placebo. Navarro considera que estudios como el publicado en JAMA no deben utilizarse en contra de estos fármacos, cuya eficacia en depresión "es cercana al 95%".
Lo que esconde el placebo
ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA, Jefe de psiquiatría del Hospital Príncipe de Asturias
Nos sorprende que los antidepresivos no sean mucho más eficaces que el placebo en el tratamiento de las depresiones moderadas o leves. Pero no nos preguntamos qué encierra lo que llamamos placebo y aceptamos sin sorpresa que el porcentaje de depresivos que responda al mismo sea altísimo. Los participantes en los estudios que revisan Fournier y sus colaboradores no adquirieron ni los antidepresivos ni el placebo en máquinas expendedoras. Cuando un depresivo acude a la consulta de un médico contando que es un miserable, que se ha vuelto un estorbo para sus seres queridos, que es incapaz incluso de disfrutar de lo que le ofrecen y agradecerles el esfuerzo que le dedican, que no merece vivir, y acaba aceptando una pastilla (que resultará ser antidepresivo o placebo) es porque de resultas de su conversación con el médico se ha convencido de que lo que padece es una enfermedad que puede ser tratada con esa pastilla. Y sentirá alivio aun antes de tomarse nada, porque no es lo mismo ser un miserable que padecer una enfermedad. Se trata de un alivio que deriva de una relación, en la que tiene lugar una conversación que produce un cambio en el modo de ver el mundo y verse a sí mismo en el paciente. Pero hoy, cuando hablamos de medicina, no pensamos en cosas como relaciones humanas, conversaciones, significados, sufrimientos. Y, sin embargo, si nos preguntáramos por cuál es la composición de lo que envuelve lo que llamamos placebo –y no me refiero a la sacarosa que encierra la cápsula– aprenderíamos mucho. No sólo sobre el tratamiento de la depresión.
25 Comentarios
-
Por lo que veo en mi entorno se toman antidepresivos de más. Cuando el mejor antidepresivo es tomarse la vida de modo relajado, y asumir las responsabilidades lo mejor que se pueda y dejarlas en la oficina, aunque a veces cueste.
-
el mayor antidepresivo es no ver tanta tele y pasar de la publicidad que genera espectativas y necesidades que dificilmente pueden cumplirse... así se crea la frustración previa a la depresión
-
NOD y Diego: Se nota que no teneis ninguno conocido con depresión, asi que no os lo tomeis a chanza. Es una enfermedad muy seria. Y si, la tele es una mierda. Pero no verla no te hace mas feliz, pero si te permite dedicarle tiempo a cosas mas importantes.
-
A pesar de constar en el cuerpo de la noticia las dificultades de interpretación de un estudio como éste, el titular induce a error, y de una forma muy peligrosa. Los que trabajamos con enfermos mentales nos encontramos en muchos casos con la reticencia del paciente a tomar un tratamiento que puede salvarle la vida. Es ese nuestro trabajo más duro, la educación sanitaria, romper un prejuicio medieval acerca de la enfermedad mental y su tratamiento. Lógicamente, el error diagnóstico frecuente por su dificultad de la depresión mayor, arroja cifras parecidas al placebo, lo que no quita que sean tratamientos que han demostrado su eficacia, y que devuelven a pacientes sumidos en la peor de las pesadillas a su vida normal en muchas de las ocasiones. La principal causa de muerte en la depresión es el suicidio, y éste una de las principales causas de muerte entre nuestros jóvenes. Por lo que si tuviese que redactar esta noticia el titular sería, los antidepresivos curan la tristeza, cuando ésta esta ligada a una depresión mayor. Ojalá los medios nos ayudasen a desestigmatizar la enfermedad y a familiarizar a los usuarios con la necesidad de tratamiento, eso sería progreso.
-
No, claro, por supuesto que no tengo ningun familiar... pero te aseguro que de primerísima mano entiendo de que va la depresión. No te puede hacer una idea cuanto conozco lo que supone una depresión y como se sale de ella y de como se entra en ella.
-
Yo estoy en pleno proceso depresivo, y a mí una de las cosas que más me han perjudicado es la incomprensión de los que no la padecen o no la han padecido.Es muy fácil decir: "échale un par de huevos", cuando ya los has echado todo lo que tienes únicamente para levantarte de la cama, o "sal a la calle a que te dé el aire",cuando todos los coches pasan muy rápidos y los ruidos se multiplican por cien.Por favor señores/as, antes de opinar sepan de lo que hablan:ayuda bastante.Ánimo CP.
-
Yo, cuando me siento deprimido, me miro algún episodio de Muchachada Nuiiiiiiiiiiiiiii.
-
Como siempre se va a los efectos y no a las causas . Bien por nosotros, adormecidos y atolondrados con pastillas. Así no ponemos en cuestión el sistema.
-
La americanizacion de la sociedad española es cada vez mas evidente...obesidad infantil, puritanismo, problemas mentales, etc...Ya solo nos falta alguien pegando tiros en un centro comercial o un colegio, pero al paso que vamos..
-
Es común que a las personas que rondan los 60 (y antes también), el propio médico de cabecera les recete "relajantes", al principio para dormir y porque "no hay que sufrir inutilmente", por ahí se empieza...para afrontar la vida cuando la ves cruda, como es, cuando empiezan a necesitar menos horas de sueño, se les introduce en las pastillas "para descansar mejor", después la dosis crece, no puede dejarse de golpe, los ingresos de la de las farmaceúticas aumentan, los incentivos a lo médicos que los recetan también...y los pacientes (pacientes)"se ponen muletas para andar por la vida" y los enfermos de verdad de depresión se confunden en el marasmo, dinero, dinero y miseria.
-
Si la Salud está mal atendida la Salud Mental en este país es casi inexistente. El médico tiene pocas herramientas porque no es su función el trabajar la Salud Mental, para eso hay otros especialistas... pero eso no interesa porque no interesa que la gente hable.
-
Algo más dobre el uso y abuso cotidiano de psicofarmacos: http://diagonalperiodico.net/Psicofarmacos-frente-al-agobio.html?
-
Recomiendo el libro " Nutricion optima para la mente " Un saludo
-
Cuanta ignoracia de la gente que habla sobre la depresion, pensando que se cura solo con "echarle huevos", si si. A esos quisiera verlos yo con un ataque de ansiedad, o con crisis de pánico o con estados depresivos serios. A ver cuantos huevos le echaban. Puede que se receten muchos medicamentos antidepresivos, pero en este caso prefiero el exceso al defecto. Los medicamentos solos no curan la enfermedad (siempe es recomendable la psicoterapia) pero ayudan un montón. Otra cosa, para depresiones leves o tristezas prolongadas, yo recomiendo el HIPERICO, es natural, se vende libremente y está comprobado que actua como antidepresivo. Consultarlo y ya veréis. Un abrazzo
-
El alcohol, la maría, la tila, la pasionaria, el café, el tabaco... También son drogas que nos ayudan a ir tirando. Manía de pensar que sólo lo que receta el médico son "muletas para andar por la vida" Follar, tener amigos, interesarse por los demás, trabajar, ser solidario, son la única prevención posible contra la tristeza; si, con todo, caes en una depresión, mejor ir al médico y tomarte lo que te recete, porque ¿hay quien sepa más del asunto?
-
Cuento mi caso (absolutamente cierto): - Por motivos personales elegí un psiquiatra privado para comenzar mi tratamiento. Eran 70 euros a la semana, más los medicamentos, claro. Medicamentos que podían costar más de 100 euros la caja, como el caso del Risperdal 3 mg, y para los cuales el médico de cabecera no siempre estaba dispuesto a hacerme la receta, para pasármela por la Seguridad Social y reducir al mínimo el precio. - Cuando me dí cuenta de que mi bolsillo estaba desangrándose, opté por pasarme a la sanidad pública. El resultado: Mi psiquiatra me ve aproximadamente cada dos meses y medio, y mi psicólogo ya dejó de verme porque "hay demaseados pacientes en lista y yo ya llevo demaseadas sesiones". Así pues, señores/as, esta es la sanidad que tenemos. ¿Ustedes creen que así puede curarse una depresión? ¿Cómo no vamos a tener fé en las pastillas, si es lo único que nos queda?
-
Yo recomiendo el Cariñitol y la Felicidina. El Alegrol es una maravilla si se toma con Simpaticina. El Buenrrollín Complex es ideal para tratamientos prolongados, y para casos graves no hay nada como el Achuchón Forte.
-
Tengo 76 años, mi esposa pidio la separacion cuando tenia 55, cuatro hijos, y en epocas en que la separacion no era tan admitida, no tengo consejos yo solo y echandole humor estoy, jodido, pero contento.
-
Los antidepresivos solo mitigan los síntomas de la depresión, alivian al medico que no tiene manera de tratar a los pacientes y son un gran negocio para los laboratorios farmecéuticos.Por su formación muchos médicos no creen que los estados emocionales deben ser tratados psicoterapéuticamente,no tienen herramientas en su formación para asistir a los pacientes y todavía creen que con fuerza de voluntad y "ser positivo" alcanza.Dado su pensamiento biologicista hegemónico tampoco incluyen a los psicólogos de formación clínica como personal sanitario en equipos multidisciplinarios.Así dejan librada a su suerte a gente que con una terapia adecuada ,podría salir adelante,evitar la cronificación y el padeciemiento de pacientes y familiares.
-
Para salir de una depresión o evitar que estados de ansiedad y depresión intermitentes se conviertan en una enfermedad crónica tienes que tener la suerte, como la tuve yo, de una recomendación de una amiga que me puso en manos de un profesional de la medicina, privada, pero en un centro de los mejores de España donde la prioridad es tu curación y no tu bolsillo. El problema es que la sanidad pública no está preparada para tratar estos problemas y cuando acudes a ellos te tratan como si fueras idiota, y es algo bastante serio, pues tu cerebro percibe cosas que no son reales pero en ese momento lo vives como si lo fueran, esto por poner un ejemplo pues hay muchas más, como ser incapaz de recordar palabras concretas lo que te lleva a una angustia de no saber si se prolongara y aumentara. No se suele hablar de estos temas por que siguen siendo tabú y los que hablan o comentan, la mayoría de las veces lo hacen de una forma superficial y de burla.
-
Me produce tristeza añadida a la que ya sufro el leer comentarios frívolos acerca de una enfermedad, la depresión, que es tan antigua como la humanidad.... otra cosa es que sea conocida socialmente. La sociedad en general, desconoce mucho acerca de la misma y la falta de información la "rellena" con tópicos y prejuicios de muy diversa índole. A los ya expuestos (hay que echarle un par.... si folláramos más.... si no nos dejáramos idiotizar por la tele....etc.etc.) añadiría otros por mi cuenta.... si estás así es porque quieres.... eso, con un buen viaje, se solucionaba.... Cuánta ignorancia, acerca de una enfermedad que no respeta ni edades, ni condición social, ni etnias. No tiene barreras, pues circula por todo el mundo, ni la soluciona el mero hecho de vivir en un lugar ó otro. Se padece en el tercer mundo y también en el primero. Incluso la padecen los que no saben que la poseen. Cuántos suicidios se podrían haber ahorrado con un tratamiento y una atención adecuados. Se ignora, por ignorar, que no hay una depresión severa igual a otra. En esa mezcla de factores exógenos y endógenos que puede darse, las proporciones nunca son iguales. Los especialistas honrados acaban admitiendo que los tratamientos se hacen "tanteando" la cantidad de miligramos que prescriben, pues no se trata de una enfermedad que se pueda cuantificar, medir, pesar, etc.etc. Los procesos que acaban remitiendo y pasado un tiempo reaparecen son descorazonadores, desalientan aún más y tu calidad de vida decrece a través de ellos. Yo traté de "quitarle hierro" a la enfermedad pensando que al igual que hay seres humanos que necesitan inyectarse insulina para vivir, yo necesito de los fármacos, pero no porque sean en sí una solución, sino porque me ofrecen cierta calidad de vida. Al final todo es pura química y cuando tu cuerpo, por la razón que sea, no te proporciona la que necesitas, has de ingresarla en el mismo para poder sobrevivir. Ya me daría con un canto en los dientes si con estas reflexiones, quizá demasiado largas, lograra aportar algo de luz al tema, desde mi modesta experiencia, que me hubiera gustado enormemente no haberla tenido nunca jamás. Tanto es así, que para mí ganó todo el sentido la famosa frase de "no lo deseo ni para mi peor enemigo".
-
Menudo caradura el psiquiatra éste. ¿Cuánto dinero cobrará de los laboratorios farmacéuticos poara defender a capa y espada los medicamentos que, según los estudios independientes, hacen poco menos que un placebo? La inmensa mayoría de los "estudios" que se presentan llevan el patrocinio de la industria farmacéutica. Los pocos independientes que hay muestran que sólo las depresiones melancólicas (lo que llaman aquí "graves" mejoran claramente con fármacos. Y, aún en estas, son más eficaces los heterocíclicos, fármacos más antiguos y mucho más baratos. por lo mismo, no interesan a las compañías farmacéuticas, que fomentan el uso en todo tipo de distimias y problemas vitales de fñarmacos poco eficaces. Sacarosa a cien euros la caja. Y, para venderlos, toenen a formadores de opinión, como el señor Navarro, como psiquiatras, periodistas, políticos, editores de revistas, cadenas de televisión... Navarro, caradura. Los antidepresivos, para las depresiones melancólicas. Y acepta los estudios aunque no te den dinero, cara de cemento.
-
Es cojonudo ésto. Ahora resulta que el estudio, publicado en JAMA, no es de fiar "por la dificultad de diagnosticar una depresión" Pues si tan difícil es, razón de más para no emplear fármacos caros, poco seguros y de cuya eficacia hay razones para dudar. Al menos, en aquellos casos dudosos. Actualmente se prescriben PROZAC y similares para la astenia, para el "síndrome post-vacacional", cuando se tiene que afrontar un divorcio, cuando hay transtornos de la atención, si el trabajo es estresante, si el jefe es un cabrón, si tu mujer te engaña, si el marido no te hace acso, si eres un ama de casa sin aspiraciones... Y cuando un estudio pone en duda la eficacia en estos casos, se aduce que "es que la depresión es difícil de diagnosticar" Vaya caradura, como han dicho por ahí. Nadie opone en duda que los pacientes cion depresión lo pasen mal. Simplemente, la pastillita no es solución, excepto para las economías de los laboratorios.
-
Yeah... pues mucha idea no parece que tengas tú, si crees que el Hiperico no tiene efectos secundarios. Potencia los niveles de serotonina, como el Prozac, pero es mucho más flojito. Por eso los que lo consumen notan menos efectos secundarios, pero también puede provocar un síndrome serotoninérgico si se toma con otros antidepresivos, y tiene otras contraindicaciones que haría bien en consultar quien lo tiome. Lo popular de su uso, pese a ser una sustancia que en los estudios bien diseñados no ha demostrado su eficacia, es demostración de que todos estos cuadros de distimias y depresiones JI JI JA JA responden casi igual a placebo. No así las depresiones melancólicas, que sí responden mucho mejor a los fármacos ( y donde el hipérico hace bien poco) pero sobre todo a los antidepresivos "de toda la vida": amitriptilina, nortriptilina, mianserina, etc. pero esos no interesan, que son baratos.
-
Los tratamientos que hacen falta son los que funcionan, así que menos pastillas y más psicólogos. Los psicólogos son bastante más baratos que despilfarrar el dinero en fármacos inútiles que no curan y hacen perder dinero en bajas laborales (hay que contabilizar el coste de la falta de productividad y los gastos de la Seguridad Social). En el Reino Unido lo han entendido y están incorporando a los psicólogos en Atención Primaria del Sistema Sanitario y en la oficinas de empleo. Información sobre ello en: DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y ESQUIZOFRENIA: ¿SE ESTÁ DANDO RESPUESTA DESDE LOS SISTEMAS NACIONALES DE SALUD? http://www.infocop.es/view_article.asp?id=914 EL AVANCE MÁS IMPORTANTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL REINO UNIDO http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2012 ATENCIÓN PSICOLÓGICA GRATUITA EN LAS OFICINAS DE EMPLEO DEL REINO UNIDO http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2289
Quizá te interese...
Cargando...
Publicidad
Comentario más valorado
Yo estoy en pleno proceso depresivo, y a mí una de las cosas que más me han perjudicado es la incomprensión de los que no la padecen o no la han padecido.Es muy fácil decir: "échale un par de huevos", cuando ya los has echado todo lo [...]
Nos enlaza...
Lo más...
-
Culturas
Adele hereda el trono del pop en el velatorio de los Grammy
-
Televisión y gente
TV3 decide emitir el documental 'Monarquia o República?'
-
España
Cospedal: "El PP es el partido de los trabajadores"
-
España
Rubalcaba: "La reforma laboral crea inseguridad, es injusta y es ineficaz"
-
España
Rubalcaba: "Da un poder casi omnímodo a los empresarios"
-
Televisión y gente
TV3 decide emitir el documental 'Monarquia o República?'
-
Dinero
Moody's rebaja dos escalones la nota de la deuda pública de España
-
Ciencias
Arias Cañete se desmarca de 'La vegetación de la Biblia'
-
Deportes
El Sevilla responde a los guiñoles franceses con su camiseta: 'Liberté, egalité, superioridad'
-
Televisión y gente
Évole: "La entrevista a Matas fue de las más complicadas de 'Salvados'"
-
España
Marchena descubre ahora que el 'caso de los cobros' ha prescrito
-
España
Absuelta la edil de IU que vetó un homenaje a Agustín de Foxá
-
España
"Tiene en sus manos un caso Dreyfus'", le advierte IU a Dívar
-
España
El BNG invita a los escindidos a dejar sus cargos públicos
-
Dinero
Moody's rebaja dos escalones la nota de la deuda pública de España
-
Dinero
Moody's rebaja dos escalones la nota de la deuda pública de España
-
España
"Tiene en sus manos un caso Dreyfus'", le advierte IU a Dívar
-
España
Marchena descubre ahora que el 'caso de los cobros' ha prescrito
-
Deportes
Borja Pardo, cañón y pincel
-
España
Absuelta la edil de IU que vetó un homenaje a Agustín de Foxá
Cargando...