Las medidas que habrían evitado la muerte de Rayan

Los profesionales apuestan por dispositivos técnicos y más recursos humanos

ALBERT MARTÍN VIDAL BARCELONA 16/07/2009 06:45

Un neonato en una incubadora del Instituto Dexeus, en Barcelona. - MANU FERNÁNDEZ

Un neonato en una incubadora del Instituto Dexeus, en Barcelona. - MANU FERNÁNDEZ

El fatal error médico que provocó la muerte del bebé Rayan el pasado lunes en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid es, para los profesionales, un fallo "excepcional", pero no imposible, al menos en hospitales que no aplican medidas preventivas.

Varios tubos entorno a un cuerpo minúsculo, de apenas tres palmos y parcialmente cubierto por gasas. Algunos de los conductos van a catéteres por los que se suministran medicinas vía intravenosa. Otro, a la sonda nasogástrica, por la que se alimenta al neonato. Esa fue la escena a la que se enfrentó la enfermera que cometió la dramática confusión.

Para evitar accidentes de este tipo, algunos hospitales recurren habitualmente a emplear tubos de distintos colores; otros apuestan por la incorporación de guías que mantienen separados los conductos; y en algunos casos se usan conexiones diferenciadas para las jeringuillas, que impiden que la leche pueda suministrarse por vía intravenosa, lo que resulta mortal.

Una cuarta opción, mucho más costosa y sofisticada, pasa por la utilización de bombas de infusión para administrar la medicación a enfermos en estado crítico. Este sistema se regula de manera informática e impide que se apliquen al paciente medicamentos erróneos, que se detectan por parámetros, como su densidad. El hospital Gregorio Marañón dispone de 200 de estas máquinas, de las cuales 50 ya están en funcionamiento, aunque no se utilizaron en el caso del neonato fallecido el lunes.

El factor humano

Varios profesionales consultados por Público concluyen, no obstante, que la muerte de Rayan es menos consecuencia de la falta de dispositivos técnicos que de la situación profesional de las enfermeras. Los expertos sugieren que los estudios de Enfermería deberían contar con especialidades y coinciden en señalar que el servicio de neonatología requiere además, por su complejidad, cierta experiencia.

"En España faltan enfermeras y ése es un problema muy grave", explica Vicente Molina, jefe de Pediatría del Instituto Universitario Dexeus. "Las más preparadas trabajan demasiado, y las sustitutas, en ocasiones, no están suficientemente preparadas", añade. Molina explica que "el error humano nunca desaparecerá del todo", por lo que reclama "trabajo de equipo, inversión en tecnología y recursos humanos, así como analizar hasta los errores más mínimos para evitar que se repitan".

Otro experto recuerda que "un médico tiene prohibido ejercer especialidades que no son la suya, mientras que las enfermeras, en cambio, están obligadas a hacerlo".

15 Comentarios
  • Canguro
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    -37 i Canguro 16-07-2009 05:47

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    Yo creo que su madre vino a por él. Seguramente era un bebé tan deseado que el amor de su madre por él no quiso dejarlo en otras manos. Desconocemos todo lo que separa a la vida de la muerte. El amor de una madre por su hijo sólo puede comprenderlo, una madre.

  • Javier
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    10 i Javier 16-07-2009 07:44

    El trabajo de investigación que deberían hacer los periodistas es para informarnos cuantas veces más a pasado esto o algo parecido. Ya esta bien de peridismo de salón.

  • Excusatio non petita, accusatio manifiesta
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    13 i Excusatio non petita, accusatio manifiesta 16-07-2009 08:05

    Si ahora saltan con que ya se estaba implantando un sistema de seguridad para evitar este tipo de accidentes, de forma implícita están asumiendo que no han sido lo bastante eficientes como para haberlo hecho antes. En último término, ésto supone el reconocimiento de su parte de culpa. Es un paso más, pero ahora tocan las responsabilidades políticas. Por otro lado, lo que padece la profesión de enfermería en este país no tiene nombre: turnos interminables, rotaciones constantes, imposibilidad de especialización, precariedad... lo cual está provocando una fuga de profesionales a otros países. Aunque claro, si el sistema educativo es deficitario y la sanidad es deficitaria ¿qué cabe esperar cuando se habla de educación sanitaria en este país?

  • manolo
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    34 i manolo 16-07-2009 08:11

    La primera medida que hubiese eviado la muerte de este ángel es que se hubiese atendido a su madre la primera vez que fué a Urgencias con 39 y medio de fiebre.O la segunda con espasmos.La sanidad de Esperanza.

  • Enfermera
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    11 i Enfermera 16-07-2009 08:12

    Si ahora salen con que quieren curar a gente es que antes no querían. Hay que pedir responsabilidades.

  • Manel
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    11 i Manel 16-07-2009 09:04

    Hay que pedir responsabilidades e investigar ¿porque la Sanidad Publica en Madrid esta siendo desatendida en favor de la Sanidad Privada?,la Prensa no debe cejar en buscar culpables en esos politicos que solo ven los servicios publicos como empresas para ganar dinero sin importarles para nada los ciudadanos, que son quienes les votaron y a quien tienen que servir, pero ellos siguen a lo suyo que es enriquecerse y el que venga detras que arree, hay que pedir depuraciones y espero que la Prensa no se olvide de estas muertes e investigue el deterioro de los servicios publicos en la Comunidad de Madrid.

  • Fermn
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    -25 i Fermn 16-07-2009 09:17

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    No me parece lógico politizar tanto este tema. La tragedia se habría podido evitar con el sistema de alarma en las sondas que creo que no está instalado tampoco en otras comunidades, por lo que podría haber pasado lo mismo en cualquier lugar de España. Aguirre dejará de ser la presidenta de la comunidad cuando sus cuidadanos así lo quieran, y hasta el momento no ha sido así. Por lo tanto, hay que aceptar las reglas de la democracia y respetar la decisión de la mayoría. Peor es tener al tripartito en Cataluña.

  • Lou
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    5 i Lou 16-07-2009 09:49

    Para Fermín: Es bonito ver pedir ecuanimidad a alguien que hace sangre por todo cuando la leña se la lleva el gobierno o cualquier otro, pero ¡ay!, que no me toquen los colores de mi bandera. Esto de la alarma en las sondas es como cuando el accidente de metro en Valencia: también iban a instalar un dispositivo que evitaba de forma barata que descarrilase el metro. Siguen sin ponerlo, pero quedaron bien. Los 43 muertos, si te he visto no me acuerdo. Y supongo que también estoy haciendo política según tu opinión. Pues claro que la hago, porque los temas, el del niño y el del metro, son políticos te pongas como te pongas. Tu petición de cuanimidad, sin ir más lejos, está profundamente politizada, sólo que en sentido inverso.

  • krimo
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    -1 i krimo 16-07-2009 10:47

    Es una pena que el bebe haya muerto despues de intentar salvarle, lo siento por su muerte, pero tambien lo siento por la enfermera, su intencion no era matarle, quizas haya salvado vidas esta enfermera, ocurio esta desgracia y quizas ella sea la cabeza de turko de los errores cometidos por otros.

  • eulalia
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    -5 i eulalia 16-07-2009 11:34

    Lamentable, áni mo a la familia de la joven marroquí. Pero errores ocurren siempre, los errores de los médicos quedan escondidos. Esto es un cúmulo de responsabilidades ¿cómo dejan a alguien solo el primer día de trabajo? en un sitio de tanta responsabilidad. Ánimo para la joven enfermera, puesto que puede que pague el error encadenado de la falta de organización, y recursos. Y gran error el anuncio del director del Hospital Debería ser el primero en dimitir

  • Responsable si, pero menos
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    9 i Responsable si, pero menos 16-07-2009 11:57

    Si en 2007 la OMS hizo clara esas recomendaciones y fijo pautas descritas en el articulo, entoces para mi queda clara la responsabilidad la consejería de sanidad (de la parte que le toca de prevención del riesgo en los pacientes), de la gerencia del hospital (la no adopción de medidas seguras que ya existian recomendadas por la OMS), de la supervisora de la planta de neonatos (la no supervisión de la actividad de la enfermera en su primer día en la planta de neonatos) y de la enfermera que cometió el error, PERO YA EN MENOR MEDIDA. Puesto que esto se podía haber evitado y sin embargo no se evitó por la falta de aplicación de las medidas señaladas por la OMS, que de forma clara y en aplicacion coincidente con este caso indicaba las fórmulas, como la creación de barreras físicas para eliminar la posibilidad de interconexiones entre tubos y catéteres médicos que sirvan para funciones distintas. Cada uno que aguante su vela y aquí se reparten varios cirios.

  • Rafa
    #12 Vota Vota

    0 i Rafa 16-07-2009 13:01

    Un bebé, que en condiciones naturales hubiera muerto, ha fallecido como consecuencia de los esfuerzos que se estaban haciendo para salvarle la vida. Un bebé, que existía desde hacía poco más de 6 meses, fue cambiado de sitio: el seno materno ya no estaba disponible y, por ello, se le colocó en una incubadora. Si hubiera continuado en la tripa de su madre el que un sanitario se lo hubiera cargado no habría sido noticia. Al habérselo cargado en una incubadora, el sanitario se ha metido en un enorme problema. Una enfermera, por cuya labor seguramente otras personas consiguieron recuperar la salud, se confundió cuando estaba tratando de salvar la vida al bebé, y este murió. Una abuela dice en la radio que los españoles hemos matado a su nieto (y a su nuera). Alguien ve en todo esto la ocasión de hacer política. Y el bebé muerto, su padre destrozado y la enfermera seguramente deseando estar en el lugar del bebé. Podemos empeorarlo todavía más o podemos intentar salvar lo que se pueda: indemnicemos al padre, apoyémosle (pero no permitamos que ni él ni su familia nos insulte) y rehabilitemos a la enfermera para que pueda continuar ayudando a la curación de otros enfermos. Y hagamos cuentas: ¿sería posible, mediante la inversión en tecnología y/o formación, evitar este tipo de errores?, ¿cuánto nos costaría?, ¿podríamos permitírnoslo? y, en su caso, ¿a qué otras cosas habría que renunciar para poder pagar esta? Pero evitemos el odio (que paguen los médicos, que son de derechas...), el sectarismo (otro Prestige...), el corporativismo (es la ocasión de promover los intereses del gremio...) y el infantilismo (el pensamiento mágico: todo es posible, papá estado tiene dinero sin fin...). Y orgullo: Digamos bien alto que estamos orgullosos de haber sido capaces de organizar una sociedad en la que se lucha por salvar la vida de un prematuro extranjero y sin medios..., aunque esta vez nos haya salido mal.

  • Rafa
    #13 Vota Vota

    -1 i Rafa 16-07-2009 13:20

    Un prematuro destinado a morir que fallece como consecuencia de los esfuerzos que se estaban haciendo para salvarle. Una enfermera, cuya labor ha salvado vidas en otras ocasiones, que se confunde y mata al prematuro. Un escándalo mediático, porque el bebé que existía desde hacía poco más de 6 meses fue cambiado de sitio: como el seno materno dejó de estar disponible se le pasó a una incubadora. Si el sanitario lo hubiera matado en el vientre de su madre la cosa no hubiera salido en el periódico, pero como lo mató en la incubadora el hecho se ha convertido en un homicidio. Lo inteligente sería intentar mejorar la situación; para ello hab?ía que renunciar al odio (que paguen lo médicos, que son de derechas...), al sectarismo (¡qué bien!, outro nunca mais...), al corporativismo (es la ocasión de conseguir nuestras reivindicaciones...) y al infantilismo (que se gaste más dinero para evitar esto..., que el dinero del Estado no es de nadie). Y aplicar la justicia (indemnizar y ayudar a la familia), la compasión (consolar al padre, rehabilitar a la enfermera para que pueda seguir ayudando a otros a curarse) y la inteligencia (si invertimos para tratar de reducir este tipo de errores, ¿a qué renunciamos a cambio?) Y proclamar a los cuatro vientos (pero sobre todo hacia el sur, donde se oyen voces muy injustas) nuestro orgullo de haber sido capaces de organizar una sociedad en la que se intenta por todos los medios salvar la vida de un prematuro extranjero y pobre. Y algunos quizá también reflexionen: ¿Qué cambia por el hecho de que el bebé esté en una incubadora en lugar de en el seno materno? ¿Por qué en un caso la vida del bebé no vale gran cosa y en el otro es sagrada?

  • neutralia
    #14 Vota Vota

    2 i neutralia 16-07-2009 13:41

    No tan "excepcional". En muchas ocasiones los acompañantes de los enfermos, "neófitos en la materia", han impedido una muerte segura del paciente. Conozco varios casos de muerte segura de no ser por el empecinamiento del familiar para que se reconociera al enfermo mas allá de los parámetros preconcebidos del facultativo. Lo primero que se debe hacer es devolver la sanidad al Estado. Pero si no es posible, que no lo acepto, se debería formar un cuerpo de inspectores "de sorpresa, camuflados ", y se llevaría la SORPRESA más escalofriante de como funciona la sanidad en España a todos los niveles, empezando por la ausencia absoluta de higiene. La coordinación no existe, no existen equipos multidisciplinares, solo hay reinos de taifas en el personal facultativo, lo que uno dice y hace no se entera el otro que debe hacer un seguimiento al paciente. Se pierden los historiales médico del los pacientes, ponen al paciente en medio de sus luchas intestinas. Se critican sus actuaciones poniendo al paciente como testigo, lo que crea un sentimiento de inseguridad, temor y desconcierto en el paciente y sus familiares. Muchos son prepotentes con los familiares y los pacientes, lo que denotan una carencia absoluta de humanidad y de confianza en sus facultades profesionales. En definitiva, un buen equipo "imparcial" inspector podría hacer algo para que las deficiencias graves que tiene la sanidad pública española se corrijan aunque tenga que cortar algunas cabezas y expedientar. Los sindicatos son en muchas ocasiones complices y partes del caos existente. Otra cosa, habría que separar la gestión administrativa. No es de recibo que el director, gerente, etc., sea un médico. El corporativismo tapa muchas deficiencias y errores profesionales. No hay que olvidar que está en juego vidas humanas. También hay que decir que hay facultativos y personal de enfermería que son excelentes profesionales y personas humanas. Una pena que todos no sienta la medicina como ellos.

  • JineteRojo
    #15 Vota Vota

    -5 i JineteRojo 16-07-2009 14:36

    ESTOS COMO EL PP: SIEMPRE ESCURRIENDO EL BUlto. Qué tendrán que ver los problemas de la sanidad, dicho así a groso modo, con las presuntas negligencias de la enfermera y de quien la supervisaba y probablemente de quien gerenciaba el hospital. Ya vale de pasar el "muerto" a otros, ¡¡que lo paguen ante la justicia !!

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Generado: 2012-02-14 13:17:51