La drástica caída de ingresos vía impuestos que han sufrido las autonomías por la crisis y la deuda de más de 15.000 millones que lastra la sanidad pública española han vuelto a poner sobre la mesa la posibilidad de establecer copagos sanitarios, aunque sería más propio hablar de repagos, porque el sistema público ya está en España financiado con impuestos. El Gobierno de CiU en Catalunya ya ha anunciado un aumento en el vigente copago farmacéutico mediante el cobro de tasas por las recetas, mientras que el presidente de la Xunta de Galicia, Alberto Núñez Feijóo (PP), fue ambiguo la pasada semana al ser preguntado por esta polémica medida: 'La prioridad es mantener el sistema público universal de salud para que sea viable, que no quiebre, porque de lo contrario ya no hablaríamos de copago, sino de pago completo', dijo Núñez Feijóo.

Sin embargo, a la luz de la inmensa mayoría de los estudios realizados hasta ahora en numerosos países sobre la eficacia de la medida, el copago no se sostiene desde el punto de vista de la eficiencia. Las evidencias empíricas señalan que el copago, en sus variadas formas, no sólo atenta contra la equidad de los sistemas de salud, ya que inevitablemente afecta más a los que menos tienen, sino que además incre-menta el gasto sanitario a largo plazo y, finalmente, acaba perjudicando el nivel de salud.

La OMS aboga por eliminar cualquier 'barrera a la asistencia sanitaria'

La propia Organización Mundial de la Salud, tras analizar los estudios científicos existentes, señalaba en su último informe anual que 'los pagos directos tienen graves repercusiones de salud', ya que 'disuaden a la gente de utilizar los servicios y hace que aplacen los controles sanitarios'. 'Esto prosigue significa que no reciben un tratamiento temprano, cuando las expectativas de curación son mayores'. En 2003, la misma organización, que reconoce que para los políticos la medida es especialmente 'atractiva' en tiempos de crisis, pedía a los gobiernos eliminar cualquier 'barrera a la asistencia sanitaria', una idea en la que subyace una de las finalidades del copago: reducir la demanda eliminando un supuesto uso abusivo de la sanidad.

Sin embargo, la experiencia demuestra que, si bien el copago puede resultar efectivo en el corto plazo al reducir la demanda de servicios sanitarios, la medida no consigue eliminar sólo esos supuestos abusos y acaba suponiendo un obstáculo para los sectores más desfavorecidos, ya que entre los más pudientes incluso aumenta el uso de la sanidad. Este factor, unido al hecho de que los problemas de salud de la población con menos recursos acaban llegando más tarde, y por tanto más agravados, al sistema sanitario, hace que el gasto total aumente.

Las evidencias dejan pocos resquicios para las dudas, pese a la diversidad de sistemas sanitarios existentes y el relativamente escaso número de países donde, como ocurre en España, Reino Unido o Canadá, no hay copago sanitario (aunque en España sí lo hay para los fármacos).

Cuando hay 'copago' siempre acaban pagando más los que menos tienen

El efecto nocivo del copago sobre los más desfavorecidos viene bien descrito en un estudio realizado en 2010 por investigadores alemanes liderados por Dirk Heider, de la Universidad de Leipzig, y publicado en el International Journal for Equity in Health. Tras analizar los resultados de 29 estudios anteriores desarrollados en países de la OCDE acerca del efecto de los copagos en mayores de 65 años, los investigadores concluyen que al final las personas con menores ingresos son quienes acaban sufriendo mayores gastos en relación con su renta. También aquellos con menor nivel educativo acaban pagando más por los fármacos y se exponen a una 'elevada probabilidad' de tener peor asistencia sanitaria. De hecho, elevar los copagos farmacéuticos lleva indefectiblemente a comportamientos vinculados al coste, que acaban suponiendo para estos colectivos desfavorecidos 'posteriores problemas de salud'. Heider y sus colegas no tienen dudas: 'El nivel de ingresos tiene una influencia significativa en el coste que deben afrontar los pacientes' y se traduce 'en una profunda desventaja para los pacientes con menores rentas', que se acaba traduciendo en 'un peor estado de salud'. A su juicio, esta situación de inequidad dibuja un 'círculo vicioso' del que es 'difícil escapar'.

En la misma línea, Neal T. Wallace y sus colegas de la Universidad de Portland State (Estados Unidos) analizaron en 2008 los efectos de la intro-ducción de un sistema de copago en Oregón para parte de los beneficiarios adultos de Medicaid [sistema público de salud estadounidense para personas de bajos ingresos]. Los científicos compararon lo que pasaba entre los pacientes con copago y los que no lo tenían y observaron que los primeros redujeron en un 2,2% su consumo de fármacos y en un 7,7% las visitas al ambulatorio. Sin embargo, el coste por servicio en este colectivo se disparó hasta ser un 6,6% mayor, ya que entre otras cosas en el grupo del copago el número de pacientes que tuvieron que ser ingresados en un hospital fue un 27,3% superior. También hicieron un uso un 13,5% mayor de los servicios poshospitalización. Los autores deducen de esta experiencia que los copagos 'cambian las pautas de tratamiento pero no proporcionan los ahorros esperados'.

En esta misma línea, un grupo de expertos de la Universidad de Chicago que estudiaron el año pasado el efecto económico del copago para fármacos antiplaquetarios en pacientes coronarios advertían en otra investigación que en los pacientes que afrontan mayores copagos (debido a las condiciones de su seguro de salud) el gasto para el sistema es mayor. 'Mayores copagos se vinculan con mayores probabilidades de rehospitalización', lo que supone a la postre que el coste de cada uno de estos pacientes es más de 600 dólares mayor.

La medida se plantea como un medio para evitar supuestos abusos

Otro estudio americano, en este caso centrado en el impacto del copago farmacéutico en asmáticos, publicado este año por investigadores de la Universidad de Colorado en el American Journal of Managed Care, revela que 'incluso pequeños cambios en el copago pueden provocar reducciones significativas en el consumo de los fármacos y un incremento del uso de los servicios sanitarios'. Resultados similares se han encontrado en otros trabajos sobre fármacos para pacientes cardiacos, hipertensos y diabéticos.

Enfocado el proceso al revés, esto es, qué pasa cuando se elimina un copago, investigadores israelíes del Centro Médico Meir estudiaron el comportamiento de 355 pacientes crónicos con copago farmacéutico que durante un tiempo pudieron acceder gratis a los tratamientos. 'Cuando eliminamos el copago, los pacientes de menores ingresos tuvieron una mejor respuesta a los tratamientos y mejoraron sus niveles de tensión arterial y colesterol', concluyen los investigadores, que publicaron su estudio en julio también en el American Journal of Managed Care.

Tampoco consigue el copago, en el ámbito asistencial, reducir la hiperfrecuentación de las consultas, como revela un estudio publicado en 2010 en el European Journal of Health Economics por investigadores de la Escuela de Gestión de Múnich, sobre los copagos implantados en Alemania en 2004 para ir al médico de familia. 'El copago ha fallado a la hora de reducir la demanda de consultas', concluyeron.

La medida también provoca falta de adherencia a los tratamientos

Pero el copago no sólo tiene inci-dencia en el comportamiento de los pacientes, sino también en el de los médicos. En Francia, donde hay muchas prestaciones y fármacos no cubiertos y donde está generalizada la contratación de seguros privados complementarios, los médicos se ven influidos por el impacto que sus decisiones tendrán en el bolsillo del paciente, como destaca un estudio de la profesora Christine Huttin, de la Universidad de París, publicado en 2000 en Health Policy: 'En un sistema proporcional de copagos, el precio de las prestaciones (fármacos o servicios) figura claramente como un factor determinante que afecta a la toma de decisiones de los médicos'.