El pasado miércoles la Comunidad de Madrid comenzó a emitir de forma piloto en el Hospital La Paz sus primeras facturas informativas sanitarias, más conocidas como facturas en la sombra, por las que se informa al usuario de la sanidad pública del coste de su asistencia. La iniciativa no es nueva. Funciona en comunidades como Galicia desde 1998, el País Valencià (2003) y Andalucía (2010). En Catalunya, que desde este año informa del coste de las recetas, se implantó durante unos años en los noventa y luego se retiró.

La factura se presenta como una medida de utilidad 'pedagógica', en palabras de la ministra de Sanidad, Leire Pajín, que sólo trata de concienciar a los ciudadanos para que hagan un mejor uso de la sanidad. Sin embargo, la ausencia de estudios sobre la efectividad de la medida, pese a su dilatado recorrido, y las críticas de los que creen que se persigue abonar el terreno para aplicar copagos, plantean numerosos interrogantes sobre esta fórmula.

La mayoría de los costes no dependen de los pacientes, señalan los expertos

En este sentido, varios economistas de la salud y expertos consultados por este diario tienen serias dudas sobre la efectividad de una medida que, si bien de forma simbólica, introduce normas de mercado en un servicio público como la sanidad y añade al paciente una faceta de cliente al que muchos usuarios están poco acostumbrados. En este contexto, José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, señala que frente al argumento de que la medida 'crea conciencia de costes' en el usuario, a día de hoy 'no está claro en qué forma puede cambiar la conducta del paciente'. Así, este experto recuerda que 'la mayor parte de las decisiones clínicas no dependen del paciente, y mucho menos los costes reales de los procedimientos practicados: en general la gente no se ingresa, se da de alta, se indica una colonoscopia o se inyecta un antibiótico'.

En consecuencia, añade Repullo, si no cambia la conducta del usuario, 'lo que parece que se busca, sin decirlo, es que la gratuidad se trasforme en gratitud al servicio de salud que tan benévolamente otorga estos dones, y a la Consejería y al Gobierno que de forma tan generosa los avala con su presupuesto'. A su juicio, sin embargo, esto 'podría ir paradójicamente en contra del concepto de ciudadanía y rendición de cuentas', ya que 'es el Gobierno el que debe rendir cuentas a la ciudadanía'.

Los usuarios creen que es una medida 'absurda' e 'injustificada'

En la misma línea, Juan M. Cabasés, catedrático de Economía de la Universidad Pública de Navarra, destaca que 'la mayoría de las decisiones que aparecen en la factura no son del ciudadano' y agrega que, frente al posible aumento de la sensibilidad del usuario frente al coste sanitario, existe también un efecto negativo: 'Que el que de verdad necesita la asistencia pueda verse acomplejado' y dejar de acudir a la sanidad, 'pudiendo crear un problema a largo plazo que aumente el gasto'. 'No pienso agrega que estemos ante una medida efectiva, salvo que la factura la reciba el que ha decidido el gasto: el profesional sanitario'.

De todos modos, la ausencia de estudios dificulta sacar conclusiones. '¿Qué se pretende con la factura en la sombra?, ¿generar conciencia de coste? Entonces que se evalúe si es así. No obstante, me temo que nunca se ha hecho tal evaluación', señala por su parte Juan Oliva, profesor de Análisis Económico de la Universidad de Castilla-La Mancha. 'Es un mal endémico: ponemos en marcha intervenciones, pero no evaluamos sus efectos', añade.

Para Ricard Meneu, del Instituto de Investigación en Servicios de Salud, 'la factura ciertamente no cambia las decisiones de uso, aunque quizás si las de demanda, tipo ¿y por que no me hacen un TAC para estas migrañas?'. Meneu señala también que en España 'el común de la gente está convencida de que el saldo del sistema le es favorable' porque han pagado 'un montón' a la Seguridad Social.

En cuanto a la posibilidad de que, como señala la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), la factura sea un anticipo del copago, Repullo cree que hay que 'jugar a juicios de intención'; mientras que Oliva no cree que ese sea el objetivo de la factura. Pero para Marciano Sánchez Bayle, de la FADSP, no hay dudas: 'Al menos en Madrid es bastante claro que se trata de la antesala del copago; se traslada al usuario que esto es carísimo y no se puede mantener como hasta ahora'.

Para Oliva, la medida tiene como aspecto positivo que permite saber al usuario dónde van sus impuestos, si bien esto también sería válido para cualquier servicio público, como la seguridad ciudadana. En este contexto, el catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, Guillem López i Casasnovas, plantea como alternativa que, coincidiendo con la presentación del IRPF, los ciudadanos recibieran un documento con los costes medios para el sistema de los consumos de los servicios públicos. También sostiene que podrían buscarse mecanismos para que el sobrecoste derivado de un mal uso de los servicios públicos entrara en la base imponible como prestación en especie.

Por último, los pacientes no están nada convencidos de la bondad de la medida. Según Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes, se trata de una medida 'absurda' e 'injustificada', ya que 'el hospital no es un supermercado al que vas cuando quieres y compras lo que quieres'.