ENFOQUE-¿La cirugía para adelgazar puede curar la diabetes?

Por Sharon Begley

Cristina Iaboni no era losuficientemente obesa como para cumplir con el criterionecesario para acceder a una cirugía bariátrica que la ayude acontrolar su diabetes tipo 2.

Incluso seis años de medicación e intentos por llevar unavida más saludable fracasaron en la búsqueda por reducir sunivel de glucosa en la sangre, lo que la mantenía aterrada deestar en un camino que podía llevarla a la insuficiencia renal ya amputaciones, consecuencias frecuentes de la diabetes sincontrolar.

Pero a la mujer de 45 años, esposa, madre de dos hijos ycabeza de recursos humanos de una compañía importante,finalmente le llegó su oportunidad.

En el 2009 se encontró con el doctor Francisco Rubino delCentro Médico Weill Cornell en Nueva York. El experto acababa derecibir aprobación para estudiar una cirugía experimental endiabéticos con una relación peso-altura, o índice de masacorporal (IMC), normal o casi normal.

Iaboni estuvo entre sus primeros sujetos de prueba.

Tres años después, la mujer ha bajado unos 22 kilos paralograr un peso saludable de casi 66 kilos y tiene presión normalsin necesidad de usar medicación. Eso no es lo más sorprendente:la pérdida de peso es el fin de la cirugía bariátrica y suelereducir la presión. Lo más destacable es que Iaboni ya no tienediabetes.

Si bien no es la primera paciente con diabetes -que pudodispararse por la obesidad, que se cura con una cirugía paraadelgazar-, sí es una rareza por lograrlo con un IMC por debajodel famoso umbral de obesidad de 35 puntos o más.

Ese es el nivel en el cual la Asociación Estadounidense dela Diabetes dice que "se consideraría" la cirugía y al queMedicare y algunas aseguradoras privadas la cubren.

Además, la diabetes de Iaboni desapareció meses antes de queella bajara la mayor parte del peso adelgazado.

Su experiencia ha generado una intrigante posibilidad: quealgunas formas de cirugía bariátrica traten la diabetes sinhacer que los pacientes bajen de peso.

En cambio, redirigiendo parte del sistema digestivo, selograrían cambiar las señales que los intestinos envían alcerebro y que éste manda al hígado, alterando las causassubyacentes de la diabetes.

Si se confirma, la cirugía bariátrica ayudaría a laspersonas con diabetes tipo 2 que son menos obesas, que tienensobrepeso o que incluso tienen un peso saludable. Y seríatambién efectiva contra la actualmente incurable diabetes tipo1, o "juvenil".

"Todos los libros de texto dicen que la diabetes es crónica,irreversible y progresiva", dijo Rubino. "Pero tenemos miles depacientes que alguna vez tuvieron diabetes y ahora no latienen", agregó.

EVIDENCIA "INSUFICIENTE"

Los cirujanos bariátricos han sido propensos a declararvictorias contra la diabetes demasiado pronto, antes de quedatos a gran escala y largo plazo así lo probaran.

"La evidencia sobre el éxito de la cirugía bariátrica enpacientes con IMC debajo de 35 no es muy fuerte", dijo LeonidPoretsky, director del Instituto de la Diabetes Friedman, delCentro Médico Beth Israel en Nueva York.

"La mayoría de los estudios han sido muy pequeños y no biencontrolados", añadió.

La Asociación Estadounidense de la Diabetes evalúa laevidencia de que la cirugía bariátrica pueda curar la diabetescomo "E", que es el menor de cuatro grados. Considera los datossobre pacientes con IMC por debajo de 35 "insuficientes" y diceque el procedimiento no puede recomendarse salvo como parte deuna investigación.

Los riesgos inmediatos de la cirugía bariátrica son escasos,incluido un 0,3 por ciento de peligro de muerte dentro de los 30días de realizado el procedimiento.

Pero una pequeña fracción de pacientes desarrollaninfecciones, filtrado desde el estomago a la cavidad abdominal,y deficiencias nutricionales (al haber menos intestino paraabsorber las vitaminas y minerales, aumenta la posibilidad deosteoporosis y anemia).

Pese a estos riesgos, la opción quirúrgica está generandomucho interés porque la necesidad de curar la diabetes se havuelto casi desesperada.

En la diabetes tipo 1, el páncreas no produce suficienteinsulina, una hormona que lleva la glucosa de los alimentos alas células. En la diabetes tipo 2, las células se vuelvenresistentes a la insulina.

En ambos casos, la glucosa permanece en la sangre, dañandolas células y los vasos sanguíneos, a veces de manera losuficientemente grave como para causar ceguera, insuficienciarenal o gangrena, lo que puede requerir la amputación deextremidades.

En el 2010, el 8,3 por ciento de los adultos de todo elmundo tenía diabetes tipo 2 (el 11,3 por ciento en EstadosUnidos), lo que generó costos médicos directos de 376.000millones de dólares (116.000 millones en Estados Unidos).

Para el 2030, se espera que la incidencia global aumente al9,9 por ciento, en parte debido al incremento en la tasa deobesidad, y que los costos trepen a 490.000 millones de dólares.

La posibilidad de que la cirugía bariátrica pueda curar ladiabetes surgió hace casi una década. Un estudio a largo plazosobre miles de pacientes en Suecia indicó en el 2004 que tantoel bypass como la banda gástrica mejoraban la diabetes en muchossujetos.

Un estudio del 2008 sobre 55 pacientes obesos reveló que el73 por ciento de los que se sometieron a la banda gástrica veíandesaparecer su diabetes luego de dos años, comparado con el 13por ciento de los que seguían la terapia médica estándar, comofármacos, dieta y ejercicio.

En el 2009, cirujanos de la University of Minnesotaanalizaron 621 estudios en su mayoría pequeños sobre cirugíabariátrica en pacientes diabéticos obesos. Su conclusión,publicada en American Journal of Medicine, fue que el 78 porciento ya no necesitó medicación para controlar el azúcar ensangre y se curó.

Pero la mayoría de los pacientes de todos esos estudios eranobesos, muchos de manera mórbida (el IMC promedio era de 48). Lamejora en el control de la glucosa podría ser consecuencia de lapérdida de peso de los pacientes, que promediaba los 38 kilos.

CLAVES DEL PASADO

Para Rubino, algo más estaba pasando en esos casos.

Como investigador especializado en diabetes del HospitalMount Sinai en Nueva York, en 1999 un día estaba revisando laliteratura médica para obtener una guía sobre cómo realizarmejor la cirugía bariátrica en un hombre con IMC de 80 y hallópapeles de la década de 1950 y anteriores que informaban decirugías para la úlcera péptica que habían curado la diabetes.

La cirugía para la úlcera remueve una porción del estómago yreestructura una conexión con el intestino, tal como sucede conel bypass gástrico.

Pocos expertos en diabetes habían sabido de esos viejosartículos, ya que estaban publicados en revistas de cirugía, quelos endocrinólogos rara vez leen.

Así, Rubino llegó a otros textos que describían operacionesdel tracto digestivo que curaron la diabetes, algo que -segúnlos libros de texto médicos- era impensable.

"Dentro de las dos semanas posteriores a una cirugía y aveces antes, estos pacientes abandonaban la insulina, losfármacos para la diabetes y tenían niveles normales de glucosaen la sangre", dijo Rubino. "Eso era demasiado pronto para poderexplicarse mediante la pérdida de peso", agregó.

El experto comenzó a perseguir la idea de que la cirugíapodía mejorar la diabetes de manera directa, en lugar de através de la pérdida de peso.

El científico modificó la cirugía de bypass gástricopopular, llamada Roux-en-Y, para evaluar su idea en ratones delaboratorio diabéticos.

En la operación clásica, el estómago se reduce para quepueda almacenar menos alimento. Cortes quirúrgicos evitan que elresto