Las medidas que habrían evitado la muerte de Rayan

El fatal error médico que provocó la muerte del bebé Rayan el pasado lunes en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid es, para los profesionales, un fallo "excepcional", pero no imposible, al menos en hospitales que no aplican medidas preventivas.

Varios tubos entorno a un cuerpo minúsculo, de apenas tres palmos y parcialmente cubierto por gasas. Algunos de los conductos van a catéteres por los que se suministran medicinas vía intravenosa. Otro, a la sonda nasogástrica, por la que se alimenta al neonato. Esa fue la escena a la que se enfrentó la enfermera que cometió la dramática confusión.

Para evitar accidentes de este tipo, algunos hospitales recurren habitualmente a emplear tubos de distintos colores; otros apuestan por la incorporación de guías que mantienen separados los conductos; y en algunos casos se usan conexiones diferenciadas para las jeringuillas, que impiden que la leche pueda suministrarse por vía intravenosa, lo que resulta mortal.

Una cuarta opción, mucho más costosa y sofisticada, pasa por la utilización de bombas de infusión para administrar la medicación a enfermos en estado crítico. Este sistema se regula de manera informática e impide que se apliquen al paciente medicamentos erróneos, que se detectan por parámetros, como su densidad. El hospital Gregorio Marañón dispone de 200 de estas máquinas, de las cuales 50 ya están en funcionamiento, aunque no se utilizaron en el caso del neonato fallecido el lunes.

Varios profesionales consultados por Público concluyen, no obstante, que la muerte de Rayan es menos consecuencia de la falta de dispositivos técnicos que de la situación profesional de las enfermeras. Los expertos sugieren que los estudios de Enfermería deberían contar con especialidades y coinciden en señalar que el servicio de neonatología requiere además, por su complejidad, cierta experiencia.

"En España faltan enfermeras y ése es un problema muy grave", explica Vicente Molina, jefe de Pediatría del Instituto Universitario Dexeus. "Las más preparadas trabajan demasiado, y las sustitutas, en ocasiones, no están suficientemente preparadas", añade. Molina explica que "el error humano nunca desaparecerá del todo", por lo que reclama "trabajo de equipo, inversión en tecnología y recursos humanos, así como analizar hasta los errores más mínimos para evitar que se repitan".

Otro experto recuerda que "un médico tiene prohibido ejercer especialidades que no son la suya, mientras que las enfermeras, en cambio, están obligadas a hacerlo".