Después de algunas semanas sometido a una presión asistencial inédita, el Hospital Clínic de Barcelona recupera poco a poco la actividad asistencial no vinculada a la covid-19. Con todo, los efectos de la epidemia son bien visibles en el centro médico, con pocos pacientes y con las omnipresentes señales en pasillos y salas para garantizar que se mantiene la distancia de seguridad. En este contexto nos encontramos con el jefe del servicio de Salud Internacional del Clínic, José Muñoz.

Miembro del hospital de referencia en todo el estado en cuanto a enfermedades importadas -es el único que cuenta con un servicio de este tipo-, hace hincapié en la necesidad de reforzar los sistemas de vigilancia de este tipo de patologías. El también investigador de ISGlobal defiende sacar lecciones para poder responder mejor a un más que posible rebrote del coronavirus o a otras epidemias futuras. Todo ello conlleva una apuesta clara por la sanidad pública, es decir, dedicarle recursos.

El Servicio de Salud Internacional del Clínic se crea en 2006, con el precedente de la unidad de Medicina Tropical. A grandes rasgos, está especializado en enfermedades que son frecuentes fuera, pero no aquí. ¿Cómo funciona normalmente?

Enfermedades que son frecuentes fuera y no aquí, pero con el matiz que afectan normalmente a poblaciones vulnerables de países cálidos y, a menudo, de baja renta. Hay un grado importante con el tema de la equidad y, por eso, sobre todo trabajamos en países del África subsahariana, América Latina y Asia. Tenemos tres áreas de trabajo. Aquí, en Barcelona, trabajamos con enfermedades importadas, que llevan los viajeros o pacientes inmigrantes que ya están aquí.

Hablamos del dengue, la malaria, parásitos diversos, la enfermedad de Chagas, ... Normalmente vemos un 65-70% de viajeros y un 30-35% de enfermos inmigrantes, que pueden ser de América Latina, de África o, algo menos, de Asia. Además, al viajero le damos asistencia en la fase de preparación, con las vacunas e indicaciones de cómo se debe proteger; y durante el viaje. En pocas semanas estrenaremos un sistema de asistencia médica remota a través de una app. Y luego tenemos el sistema post-viaje. De cada 10 personas que se van de viaje a un país tropical, entre tres y cinco vuelven con síntomas de alguna enfermedad y hay una que necesita un médico a la vuelta.

Normalmente vemos un 65-70% de viajeros y un 30-35% de enfermos inmigrantes, que pueden ser de América Latina, de África o, algo menos, de Asia

La segunda área es el servicio de salud internacional. Tenemos mucha actividad fuera y hacemos proyectos asistenciales en Kenia, Mozambique, Etiopía, trabajamos mucho con Bolivia, Paraguay y Argentina y ahora con la covid estamos asesorando también a otros países de América Latina. Viajamos a estos países y damos asistencia médica cuando se dan colaboraciones estables y hacemos mucha investigación.

Y la tercera área, que está entre allí y aquí, es la de enfermedades emergentes y la globalización. Hay una persona que lo hace todos los días, pero todo el equipo nos reunimos cada jueves y miramos los mapas para ver qué alertas hay en el mundo y cuáles nos interesan. A veces hay enfermedades, como esta del coronavirus, que nos preocupan desde el inicio. En diciembre ya estábamos alerta.

Después de Reyes ya tenían un grupo de seguimiento, ¿verdad?

Sí, ya creamos un grupo y nos pusimos de guardia. Tenemos una actividad, que es como un radar, para ver qué enfermedades de fuera nos pueden afectar. Obviamente tenemos un ámbito de acción reducido, que es el Hospital Clínic. Y una de las cosas que hemos aprendido de esta epidemia es que este sistema debería ser más homogéneo en el sistema de salud. Hace muchos años que decimos que la vigilancia de enfermedades importadas es clave.

Te pongo un ejemplo. Cuando un paciente tiene fiebre y tos y viene de la Península Arábiga, especialmente si ha tenido algún factor de riesgo, pues lo aislamos por sospecha de MERS [síndrome respiratorio de Oriente Medio]. Nos llaman de muchas alertas y nos tomamos en serio unas 15 o 20 al año. Esto significa que como equipo debemos estar localizables para venir a hacer la prueba el paciente, aislarlo ... Alguna gente cuestiona este sistema de vigilancia, porque hacemos mucho trabajo y al final no encontramos casos, pero esto es lo que nos ha permitido estar muy preparados ahora con la epidemia de la covid, aunque el impacto haya sido completamente diferente.

¿Cuáles son los factores que determinan que una enfermedad pueda llegar aquí?

Básicamente depende de dos factores. Uno es que la enfermedad pueda viajar o no. Por ejemplo, ¿cuántos viajeros que van a la India vuelven con filariasis linfática [causada por gusanos tropicales]? Muy pocos, porque, como el Chagas, es una enfermedad que para cogerla tienes que estar mucho tiempo allí y con ciertos factores de riesgo. Son enfermedades que normalmente se quedan en el país.

En cambio, es muy fácil que los viajeros se infecten de enfermedades como la malaria, el dengue, la fiebre tifoidea, la chikungunya o la hepatitis. Y el segundo factor es la capacidad que tiene esta enfermedad de ser transmisible en tu entorno o de quedarse en el enfermo y ya está. La malaria, por ejemplo, te la quedas tú, pero casos como el dengue o el MERS se pueden transmitir.

En enero ya tenían activo el grupo de vigilancia sobre la covid en el Clínic. ¿Cómo se organiza?

Primero hay un trabajo intensísimo de exploración de todas las redes que conocemos que dan noticias para ver cómo se está modificando la epidemia para irlo comunicando al resto del grupo. La segunda parte es crear un comité de crisis que implica reuniones periódicas, que eran diarias, para que todo el mundo entienda como es la enfermedad y tenga el mismo conocimiento.

Es una enfermedad nueva, de la que fuimos aprendiendo sobre la marcha como se manifiesta y cómo se transmite. Esta reunión es muy importante para poder digerir toda la información y estar preparados, porque ya hemos identificado la enfermedad como una alerta. Y luego tenemos un sistema de disponibilidad, con una guardia disponible de 24 horas 365 días al año.

Normalmente estamos en casa, porque es poco frecuente que haya una alerta de estas. Pero la pasamos a presencial, porque enseguida empezamos a tener muchos pacientes que venían de China. Teníamos que estar aquí para intentar entender cuáles podían llevar el coronavirus y cuáles no.

Esto era antes de que se confirmara el primer positivo al Clínic, ¿verdad?

Sí, la primera prueba se hizo el 24 de enero. En gran parte eran chinos residentes aquí, pero que habían ido allí por lo que fuera. Algunos tenían síntomas y otros no, pero habían visto lo que había en China y estaban muy preocupados por ellos y por no introducir la enfermedad y perjudicar a su entorno.

También teníamos a catalanes que viven allí y por lo que fuera habían sido repatriados. Algunos venían directamente del aeropuerto con las maletas, con lo que rápidamente la situación comenzó a ser complicada. Y hubo un momento a principios de febrero donde desde el área de urgencias ya no se podía manejar y se tuvo que abrir una sala más sólo para pacientes con sospecha de coronavirus, aunque en ese momento todavía estaba limitado en China, Singapur y otros países asiáticos.

El primer positivo en Catalunya se detecta el 25 de febrero, pero el estado de alarma no se decretó hasta casi tres semanas después. ¿Qué falló?

Somos un servicio especializado en controlar este tipo de infecciones, pero es Salud Pública quien debe identificarlas de forma global como un problema que se puede introducir, y eso necesita unos mecanismos de vigilancia que estén reforzados. Montar todo este operativo en medio de una crisis no es fácil. Si hubiera estado más trabajado y reforzado previamente con un sistema de salud más potente, la capacidad de reacción habría sido mejor.

Un aprendizaje para el futuro es que son sistemas que se deben tener, porque esto volverá a pasar, incluso con este coronavirus. Aunque se interrumpa la transmisión intracomunitaria en verano y podamos ir a la playa, en octubre estaremos como en enero.

No tendremos casos o tendremos muy pocos y si viene una ola tendremos que reaccionar de una manera diferente. Lo que habrá que hacer es una muy buena vigilancia de la entrada y disminuir los puntos de transmisión del virus al mínimo posible. Y eso básicamente pasa por tener el sistema listo para hacer un screening masivo de la entrada, que es lo que pedimos al principio.

Supongo que en octubre Salud Pública estará más convencida de la necesidad de los tests masivos.

Estoy convencido de que sí. Uno de los problemas que tenemos es la preparación. Es lo que decía del MERS, que destinamos recursos y esfuerzos para vigilar una enfermedad que tuvo un caso importante en España en 2013 y no ha habido más.

¿Cuál es el problema? Pensar que esto no ocurre nunca. A los gestores a veces no les parece una urgencia porque no pasa nunca y es difícil poner recursos y prepararse para algo que no parece urgencia en una situación en la que normalmente no vas sobrado de recursos. Pero hay que ser consciente de que ahora no es una urgencia, pero que puede serlo mañana. Hay que estar igualmente preparado y ahora lo hemos visto muy claro.

¿En algún momento tuvieron la sensación de que el Clínic colapsaría?

Durante todo el marzo tuvimos la preocupación de ver hasta dónde llegaríamos, porque los casos iban creciendo. Por suerte, el hospital fue como un chicle y pudimos montar UCI en lugares donde no lo habríamos pensado nunca y fuimos creciendo, pero éramos conscientes de que todos los espacios son limitados.

Nos íbamos el fin de semana con la preocupación de a partir de qué punto no lo podríamos manejar, pero afortunadamente no pasó. Nos quedamos muy justos en cuanto a capacidad y haciendo maravillas y magia con el espacio, las camas y los ventiladores, pero no llegó el momento aquel de decir no podemos gestionar los enfermos.

Más allá de reforzar los sistemas de vigilancia de las enfermedades importadas, ¿qué otros aprendizajes se deben hacer de esta crisis?

Necesitamos laboratorios con más capacidades que los que tenemos ahora, más grandes y con más recursos. Nosotros somos el centro de referencia y lo podemos manejar, pero se ha de montar una red de vigilancia de estas enfermedades.

Otro aprendizaje es que quien nos ha salvado de la epidemia ha sido la sanidad pública y se debe entender que hay que fortalecerla y hacer hospitales que en un momento dado puedan volver a hacer lo que han hecho, incluso mucho mejor.

En un nivel más global, ¿todo ello nos debe hacer cambiar la forma de relacionarnos con el medio, ya que la acción humana nos pone en contacto con virus desconocidos?

Está clarísimo y esto va vinculado a muchas cosas. Una de las consecuencias de la deforestación continúa es que dejamos menos hábitat para vivir a determinados animales y esto hace más fácil que el humano entre en contacto con ellos. Epidemias como el ébola o esta misma tienen su origen en primates, murciélagos o mamíferos que entran cada vez más en contacto con los humanos, lo que no ocurriría si mantuvieran su hábitat.

Otro aprendizaje es cómo es posible que en sólo dos meses de parar un porcentaje importante de la actividad el mundo haya cambiado tanto en cuanto a contaminación o presencia de los animales y la naturaleza. Es una reflexión que hay que hacer que en tan poco tiempo haya un impacto así en la recuperación de algunos aspectos críticos del planeta.

¿Como ve la desescalada?

Sinceramente, el quid era haberse preparado antes. Una vez tenemos la epidemia encima, nadie tiene la varita mágica. Que levante la mano quien se haya enfrentado a un desconfinamiento de una pandemia de coronavirus. Al final es una cuestión de ensayo y error, porque es una situación que nadie ha vivido. Por lo tanto, habrá que ir viendo.

El mensaje importante es cómo intentamos evitar que esto nos vuelva a pasar en la misma magnitud que ahora. Y eso pasa por el reforzamiento de los sistemas de vigilancia y los sistemas de salud pública.

Todo ha ido muy rápido y todavía se desconocen muchas cosas de la enfermedad. De hecho, no sabemos a cuánta gente ha afectado.

Lo que parece más o menos claro es que el porcentaje de la gente que ha pasado la enfermedad y, por tanto, tiene anticuerpos, que ya veremos si son protectores o no, es más bajo de lo necesario para tener inmunidad de grupo. Estamos muy lejos del 60 o 70% de población que debería. Aún hay más del 80% de la población que puede coger el virus.

La vacuna va para largo, pero hay otros tratamientos. Ha participado en un ensayo con el Remdesivir, un antiviral que parece que acelera la recuperación de los enfermos y disminuye la mortalidad. ¿La conclusión es sólida?

El Remdesivir es el primer medicamento que demuestra en un ensayo clínico con humanos que puede tener un efecto. Habrá que ver si tiene más efecto si se inicia el tratamiento al inicio de la infección, si funciona mejor en combinación con otro fármaco ... Pero es una esperanza porque es el primer medicamento que demuestra que funciona. ¿Qué es definitivo y se ha acabado aquí? No, se debe mejorar. Pero es un primer paso, hasta ahora no teníamos nada.