La administración de leche por vía intravenosa provocó un colapso en el organismo de Rayan

El bebé de la joven de 19 años que fue la primera víctima mortal de gripe A en España, ha fallecido por un "terrorífico error" al serle administrada leche en vena en vez de por una sonda nasogástrica, según han reconocido desde el propio hospital Gregorio Marañón. La dirección del centro ha asumido toda la responsabilidad, asegurando que "no hay excusas" para lo ocurrido.

La enfermera que suministró a Rayan el alimento por vía intravenosa, en vez de por la sonda nasogástrica, lo que causó la muerte al bebé, "estaba haciendo una suplencia y llevaba poco tiempo en ese puesto, ha explicado el secretario general de la sección sindical de Comisiones Obreras en el Hospital Gregorio Marañón.

La enfermera desarrollaba ayer su primer día de trabajo en el departamento de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, según explicó el secretario general del sindicato de Enfermería SATSE en Madrid, José María Porras. 

Mientras los hechos están siendo investigados, fuentes médicas consultadas por Público.es aseguran que se trata de un error completamente extraordinario.

Todos los compuestos y sustancias que se administran en los hospitales están etiquetados y organizados de manera que se diferencia perfectamente la vía de administración.

Por norma general, los alimentos y proteínas se administran por vía nasogástrica, mientras que los calmantes, antibióticos y sueros a nivel de sostén se inyectan por vía intravenosa.

Unas y otras sustancias suelen ser fácilmente reconocibles, no solo por su etiquetado, si no por su propia textura y color

Además, unas y otras sustancias suelen ser fácilmente reconocibles, no solo por su etiquetado, si no por su propia textura y color. Mientras las sustancias alimentarias son de aspecto consistente y espeso, los inyectables suelen ser fluidos y transparentes. Otra diferencia es que los procesos de administración también suelen ser totalmente diferentes.

La administración intravenosa de una sustancia para su dosificación por vía nasogástrica ha sido la causa de la muerte del bebé. Probablemente su cuerpo ha sufrido una reacción anafiláctica que ha derivado en el shock del organismo, causando una parada cardíaca.

Es muy difícil, por tanto, cometer este tipo error, ya que la sonda nasogástrica y la vía para suministrar los alimentos son diferentes, incluso de color, y están separadas para evitar errores. Sí es parecida la medicación de lípidos, de color blanquecino, y puede ser confundida con la leche, pero las vías de administración son diferentes.

"Maraña de cables"

En ocasiones, para evitar manipular a los pacientes, sobre todo tratándose de niños prematuros, se utilizan prolongadores de las vías por lo que puede producirse una "maraña" de cables.

Sin embargo, si el fallo hubiera sido el inverso, administrando una sustancia intravenosa por vía nasogástrica, hubiera tenido solución. El medicamento se suministra de forma más lenta que la alimentación y da tiempo a reaccionar, y a realizar un lavado de estómago.

Investigaciones

El Consejo General de Enfermería ha abierto una comisión de investigación para aclarar la muerte de Rayán, con la intención de "dirimir responsabilidades" y que se aplique "el código deontológico" y "todo el peso de la Ley" sobre los responsables.

Tras conocer el trágico suceso se ha reunido la Comisión Deontológica del Consejo para estudiar el caso con "total transparencia y sin que haya corporativismo". En esta reunión se ha acordado abrir un expediente informativo y solicitar a las autoridades pertinentes todos los datos relativos al error médico ocurrido en el Hospital madrileño Gregorio Marañón, con el fin de depurar las responsabilidades profesionales o institucionales que de él se deriven.

Tras la muerte de Rayán, dos profesionales de enfermería fueron apartados del servicio en el Hospital Gregorio Marañón. La Consejería de Sanidad de Madrid ha abierto otra investigación sobre este caso, que se llevará a cabo en el propio Hospital Gregorio Marañón.