El cáncer de mama se hace crónico

El jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall dHebrón de Barcelona, Antonio LLombart, cuenta que tiene una paciente que lleva 25 años viviendo con una metástasis de cáncer de mama. Lo comenta en el congreso que celebraron conjuntamente la semana pasada en Berlín la Organización Europea del Cáncer (ECCO) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) donde, una vez más, ha vuelto a ponerse de manifiesto el enorme arsenal terapéutico disponible para el segundo cáncer más diagnosticado a mujeres en el mundo: el cáncer de mama (sólo superado por el cáncer colorrectal). Si los científicos reconocen que será muy difícil disponer por el momento de una cura global contra el cáncer, hay un sueño que parece estar más cerca: hacer de la primera causa de muerte en los países desarrollados una enfermedad crónica.

Y si hay un tumor que está más cerca que ninguno de acercarse a ese paradigma es el de mama: el porcentaje de mujeres que tiene un cáncer y no vuelve a oír a hablar de la enfermedad crece año tras año. Eso no es todo; aquellas que presentan un peor pronóstico logran vivir cada vez más años, hasta el punto que aquellas diagnosticadas a una edad más avanzada (los tumores son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas) pueden morir de otras circunstancias ajenas al cáncer.

El de mama es el paradigma del sueño de lograr convertir el cáncer en una dolencia crónica

Esta es la principal división entre las pacientes de esta frecuente enfermedad: las que se curan y las que no. Pero hay muchas más. Está, por ejemplo, la diferencia entre tumores que presentan receptores hormonales (entre el 50% y el 70% de los diagnosticados) y los que no. O entre los que son positivos al Receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2+) y los que no lo son. Estas son las más conocidas para las pacientes pero, como explica el responsable de cáncer de mama del Hospital Vall dHebrón, Javier Cortés, hay muchas más.

"El cáncer de mama se divide en cinco familias: el luminal A, el luminal B, el HER2+, el triple negativo basal light y el triple negativo normal light", señala Cortés. De estos, el primero y el último son los que mejores tasas de curación obtienen. El peor, el triple negativo basal light.

Razones para la esperanza

Algunas pacientes logran vivir hasta 25 años desde que aparece una metástasis

Pero incluso para éste último hay esperanza, como se supo en el último congreso de la Asociación Estadounidense de Oncología Médica, celebrado en mayo en Orlando (EEUU). Se trata de una nueva familia de fármacos denominada inhibidores de la PARP. Como explican Llombart y Cortés, en breve comenzarán en España ensayos clínicos con estos medicamentos, la esperanza para los tumores que más tienden a recaer.

El gran arsenal terapéutico es uno de los rasgos diferenciales del cáncer de mama frente a otras enfermedades e, incluso, frente a otro tipo de tumores malignos. Llombart subraya que, en la web de registro de ensayos clínicos de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU (NIH), se puede ver que en este momento se están ensayando más de 400 agentes sólo para el cáncer de mama avanzado. Este experto considera que la cifra es, incluso, "quizás demasiado alta". "Hay que ver qué medicamentos no sirven y no ir más allá con ellos", comenta.

A pesar de que cada vez hay más opciones farmacológicas contra el cáncer de mama que ha recaído, el objetivo primordial de los especialistas es evitar que el cáncer vuelva a aparecer. "Hay que diferenciar entre enfermedad localizada y enfermedad metastásica avanzada; en la primera, el objetivo no es la cronicidad, es la curación", comenta Cortés.

Los tumores malignos de mama son los segundos más diagnosticados en mujeres

Pero, tal y como explica el especialista, uno de los grandes problemas que rodea a este objetivo es que "en oncología nunca podemos saber si un paciente está o no curado de forma definitiva porque pueden quedar siempre células diseminadas, y estas células pueden no verse y reaparecer al cabo de los años". En evitar esa traicionera reaparición desempeñan un destacado papel los tratamientos hormonales. Uno de ellos es el tamoxifeno, todo un veterano en la lucha contra el cáncer de mama que, a sus más de 30 años, se sigue recetando a mujeres con tumores con receptores hormonales. Pero nuevas familias de fármacos, como los inhibidores de la aromatasa, se han demostrado como un excelente complemento al tratamiento inicial con tamoxifeno. Estos fármacos disminuyen las posibilidades de que a la paciente le vuelva a aparecer la enfermedad. Puede ser por dos motivos: porque la recaída se retrase tantos años que no le dé tiempo a dar señales o porque las células cancerosas que no se ven hayan muerto. " Esto no lo sabemos, el hecho es que no vuelve a haber enfermedad", subraya Cortés, que añade otra ventaja adicional: también se reduce el riesgo de que aparezca un segundo cáncer de mama con entidad propia, no metastásico.

Los porcentajes de curación en España están en un nivel excelente. Llombart cita el registro de tumores de Tarragona -a pesar de la exigencia de los oncólogos, aún no hay en España un registro a nivel estatal-, "uno de los mejores", para cifrarla en un 82%. Es decir, más de ocho de cada 10 mujeres a las que se les detecta un cáncer de mama se curan, no vuelven a sufrir un tumor de este tipo. En este porcentaje, no están sólo las mujeres con tumores en estadio I y II (hay cuatro) sino, también, algunas en estadio III. "También aquí se pueden curar, pero el tratamiento principal no será la cirugía", recuerdan los oncólogos catalanes.

¿Qué ocurre con el resto de las enfermas? "Al contrario de lo que hacíamos antes, ya no buscamos la curación", señala Llombart. La "medicina a la carta" es la baza que juegan los oncólogos ante estos casos, que antes fallecían en el plazo de dos años. Los marcadores como el HER2 y otros nuevos, como el BRAF, responden muy bien a fármacos diseñados específicamente contra estas mutaciones. "El objetivo es cronificar la enfermedad y hay mucha lucha por delante", concluyen los expertos.

"No recomiendo mirar Internet, se encuentran desgracias"

Cuesta llevar la cuenta de los tratamientos que ha seguido Lali Cusó, barcelonesa de 62 años. Cirugía, quimioterapia (en vena y oral), radioterapia, terapia con anticuerpos monoclonales... Pero esta química (ex directora de un laboratorio de análisis clínicos), que convive desde 2004 con una recidiva de cáncer de mama, no está ni mucho menos harta de luchar contra su enfermedad. Sabe que todavía quedan muchos tratamientos por probar. Y se alegra. Porque aunque reconoce que, en esta situación, “siempre estás enferma”, también hace “muchas cosas”. Desde que el cáncer volvió, no ha dejado ni un sólo año de irse de vacaciones. Las últimas, sólo cinco días –lo que le permitía el intervalo entre tratamientos– en Lanzarote. “Yo ya no espero estar libre de enfermedad, pero sí ir solucionando episodios”, comenta.En 1996, cuando le detectaron el tumor en una revisión rutinaria, Lali sí creía que iba a poder con él. Pero tras un tratamiento de quimioterapia y radioterapia, el cáncer le dio tregua durante ocho años. “El miedo nunca se va”, recuerda. Al final, el miedo tuvo razón y Lali reconoce que lloró en la consulta cuando su oncóloga, del Hospital de San Pau, le dijo que los bultos que se había notado en la clavícula eran unos ganglios cancerígenos. Desde entonces, el camino ha sido duro, con momentos muy malos, como el dolor por un ganglio situado muy en el fondo de la axila. Ahora se encuentra en una buena fase tras superar, gracias a otra quimioterapia, unas infiltraciones de células cancerosas en la piel.

Lali no quiere oír hablar de porcentajes y, por ello, no recomienda mirar Internet: “Lees cosas como que los fármacos alargan la vida sólo unos meses; si fuera así, yo ya no estaría aquí”. Y aconseja, también, pedir una segunda opinión, algo que ha hecho dos veces: “Te quedas más tranquila”. Por último, su clave, confianza total en la medicina: “Es lo mejor”. 

"Hemos de aspirar a que sea como la diabetes"

Charles Coombes Director de Medicina del Cáncer del Imperial College de Londres 

Este experto de uno de los centros de referencia de cáncer de Europa, el Imperial College de Londres (Reino Unido), ha presentado en Berlín los resultados del estudio IES, que demuestra que las mujeres menopáusicas con cáncer de mama viven más si combinan dos tipos de tratamiento hormonal (el tamoxifeno y el exemestano) en lugar de utilizar sólo el primero.
¿Por qué recae el cáncer de mama?
Cuando una paciente se nota un bulto en el pecho, lo normal es que sólo tenga algunas, digamos 1.000, células cancerosas microscópicas. Tratamos de quitar el tumor y matar a esas células. Pero parece que hay dos tipos, las que son sensibles a los tratamientos y las que resisten. Por razones desconocidas, quizás porque algunas tienen características de células madre, las técnicas que usamos no son muy buenas. Y como no podemos detectar esas células, hay un momento en que el tratamiento tiene que terminar.
¿Y cuál sería la forma de acabar con esas células?
Tenemos que desarrollar tratamientos no tóxicos que sean capaces de hacer que las células paren de dividirse el máximo tiempo posible. Tendríamos que hacer como con la diabetes; si controlamos el azúcar, evitamos que se desarrollen complicaciones, que es lo que finalmente mata al paciente. Si conseguimos que no se desarrollen metástasis, evitaremos que las enfermas mueran.
¿Y hay alguna forma de detectar esas células microscópicas?
Estamos intentando desarrollar una desde hace 15 años. Yo creo que en los próximos 10 años habrá una forma de detectarlas con un simple análisis de sangre .
¿Y se conseguirá curar el cáncer de mama con metástasis?
Eso es menos realista, es mejor dedicar la investigación a ver cómo podemos mantener la enfermedad bajo presión y que no aparezcan metástasis.