El cáncer no es una enfermedad unitaria sino unas 200 enfermedades diferentes que resultan de la combinación de los diversos tipos de células humanas susceptibles de volverse malignas con las distintas fases de extensión de un tumor que puede estar localizado, localmente avanzado o bien diseminado a distancia (fenómeno denominado metástasis). Por este motivo, un paciente con cáncer no puede compararse con otro con el mismo cáncer pero en diferente situación en cuanto a su extensión. Además, algunas células malignas proliferan sin formar tumores como es el caso de las leucemias y otros cánceres de la sangre.

El 95% aproximadamente de las células malignas forman tumores que, con frecuencia, precisan un tratamiento combinado de cirugía, radioterapia y quimioterapia u otros tratamientos médicos modernos dirigidos contra proteínas específicas (dianas) de células cancerosas. Entre éstos, disponemos de moléculas químicas, inmunoglobulinas y otras sustancias biológicas específicas contra las citadas dianas. Las hormonas y sustancias que introducen calcio en huesos descalcificados, también forman parte del tratamiento antineoplásico en determinados tumores.

Los enormes conocimientos adquiridos en los últimos años sobre las causas del cáncer, su relación con cambios en genes y proteínas y los nuevos avances en la farmacopea contra el cáncer nos permiten poder decir tres frases impensables hace sólo 10 años: podemos evitar morirnos de cáncer (al menos durante los primeros 80 años de nuestra vida que es la esperanza vital en países occidentales); si nos diagnostican un cáncer " a tiempo" tenemos altísimas posibilidades de curarnos; y los pacientes con metástasis (hasta ahora incurables y con esperanza de vida entre 3 y 12 meses) pueden vivir varios años con la mejor combinación de los nuevos tratamientos y la quimioterapia clásica. La primera frase depende principalmente del propio individuo que esté bien informado sobre su estilo de vida y revisiones para no padecer cáncer o para ser diagnosticado a tiempo en caso de padecerlo. Las dos siguientes, dependen de tener un buen sistema sanitario y unos especialistas muy bien formados como ocurre actualmente en España.

La prevención

Si no se fuma o se deja de fumar pronto, si la dieta es de tipo mediterráneo abundante en fruta y verduras, si se cocina con poca grasa evitando la plancha o las frituras, si se beben pocas bebidas alcohólicas y, si además, se camina una hora diaria o ejercicio similar, el riesgo de padecer cáncer en la juventud o la edad media de la vida se reduce por debajo del 50%. Si, a pesar de ello, se padece cáncer, éste puede ser diagnosticado a tiempo de ser curado mediante pruebas médicas de diagnóstico precoz. Las de valor indiscutible y susceptibles de ser pagadas por un sistema público de salud son la mamografía anual en mujeres entre 50 y 65 años para cáncer de mama y la citología vaginal para cáncer del cuello de la matriz. El cáncer de intestino grueso puede detectarse a tiempo mediante colonoscopia cada 5 años a partir de los 50 años en caso de personas con bajo riesgo y con mayor frecuencia en personas con antecedentes familiares de este cáncer y que tengan pólipos benignos. Un avance reciente es la colonoscopia virtual en la cual, en vez de colocar un largo tubo por el ano, se introduce solo aire ambiental mediante una fina sonda y se hace un escáner abdominal. Se tolera mucho mejor y ofrece excelentes resultados según estudios clínicos recientes.

España es un ejemplo de mejora en la calidad del tratamiento a pacientes con cáncer

Existe controversia sobre la utilidad de realizar análisis de sangre para determinar el antígeno prostático específico (PSA) junto con ecografía rectal para diagnóstico precoz de cáncer de próstata en varones de mediana edad y sin síntomas. El problema es que al tratar unos años antes este cáncer de crecimiento lento, no queda claro que se alargue la vida del paciente, y sí, que empeora la calidad de vida pues, con el tratamiento, suele quedar impotencia y pérdidas urinarias. Algunas asociaciones internacionales de urología recomiendan determinar PSA antes de los 50 años y si es normal repetirlo 8 años mas tarde. Si fuera normal, no repetir mas exploraciones a menos que aparecieran síntomas. El escáner de tórax anual para diagnóstico de cáncer de pulmón en personas de 50 a 65 años muy fumadoras puede salvar la vida de algunos de ellos. Sin embargo, el corto beneficio y el elevado coste que representaría hacerlo de forma generalizada hace que la mayoría de sistemas sanitarios públicos o privados no lo acepten como prestación rutinaria en sus servicios. Hay que recordar que la mejor prevención del cáncer de pulmón es no fumar o dejarlo cuanto antes.

El cáncer de piel ha incrementado su frecuencia en todo el mundo, especialmente en personas de piel blanca con tendencia a tener pecas o manchas cutáneas. El control por un dermatólogo experto que practique dermatoscopias seriadas a personas con riesgo puede favorecer un diagnóstico precoz y un tratamiento curativo. Por último, ya disponemos de vacunas que previenen algunos tipos de cáncer como la del virus del papiloma humano para prevención de del cáncer de cuello de la matriz o la vacuna de la hepatitis que previene el cáncer de hígado. En ambos casos, ya han demostrado su eficacia en prevención de esos dos tipos de cáncer pero también son un modelo a desarrollar en la prevención de otros tipos de cáncer relacionados con infecciones por virus que parecen ir ganando en frecuencia en los últimos años.

El tratamiento curativo

Se puede aplicar a la mayoría de pacientes con cáncer localizado y avanzado localmente y consigue tasas de curación de hasta el 60 % en países médicamente avanzados. Suele consistir en el llamado tratamiento multidisciplinar o sea la mejor combinación de cirugía radioterapia y quimioterapia o el correspondiente tratamiento médico. Es un problema de sistema sanitario, ya que el protagonismo en este caso es de los médicos. Estos deben estar bien formados y no actuar solos sino asociados a todos los especialistas que participar del diagnóstico y tratamiento del cáncer.

España es un ejemplo de mejora en la calidad del tratamiento a pacientes con cáncer pues en la mayoría de centros públicos y privados se siguen criterios estrictos de decidir el tratamiento de un paciente con cáncer de forma conjunta con diversos especialista para conseguir la mayor eficacia en el tratamiento.Con esta actuación, se consiguen tasas de curación cercanas al 90% en pacientes con cáncer de mama, de próstata o de piel. Del 80% en pacientes con cáncer de vejiga urinaria. El cáncer de intestino grueso y de recto, muy frecuente en nuestro país, se cura en el 65% de los casos. Leucemias y linfomas se curan en el 50-65% de los casos. El cáncer de ovario, donde es difícil el diagnóstico precoz, suele curarse en el 45% de los casos. La peor parte se la lleva el cáncer de pulmón, todavía muy frecuente en España que, aunque ha mejorado su pronóstico en los últimos años, la tasa de curación no supera el 30%.

El tratamiento multidisciplinar también ha servido para reducir las mutilaciones que producía la cirugía para conseguir curar un paciente con cáncer. Esto es así especialmente en ejemplos como evitar la mastectomía en pacientes con cáncer de mama y en mantener las cuerdas vocales en pacientes con cáncer de garganta que hasta hace pocos años estaban condenados a llevar un tubo en la tráquea para poder respirar y a no poder hablar el resto de sus vidas. Actualmente pueden quedar perfectamente curados con cirugía conservadora con bisturí de rayo láser o con la asociación de radioterapia y quimioterapia o fármacos biológicos.

El tratamiento paliativo

Cuando un tratamiento no puede curar puede prolongar la vida y mejorar su calidad. Entonces los oncólogos lo llamamos tratamiento paliativo o tratamiento con "intención paliativa" porque, a veces, puede ser incluso curativo. Los enormes conocimientos sobre biología del cáncer que han sido desarrollados en la última década no se habían traducido en la esperada mejoría espectacular en el pronóstico de un cáncer diseminado por la sangre en forma de metástasis a distancia. Hace 10 años un paciente con metástasis de cualquier tipo de cáncer vivía de 3 a 6 meses y, en los mejores casos, entre un año o año y medio. En general, no existían largos supervivientes mas allá de dos años.

Cada 6 meses se introduce un nuevo fármaco contra alguna diana de un cáncer que alarga la supervivencia varios meses

Actualmente, cada 6 meses se introduce en el mercado un nuevo fármaco específico contra alguna diana de un cáncer que alarga la supervivencia un promedio de varios meses. Esto se traduce en que el oncólogo clínico dispone de un gran arsenal de medicamentos que, solos o combinados con quimioterapia clásica, alarga la vida de los pacientes aunque no consigan curarlos. Así, ya no es excepcional que tengamos pacientes con metástasis de cáncer de pulmón que vivan mas de 2 años, de intestino grueso que vivan 5 años o de mama que vivan mas de 10 años incluso 20 años. Esto es el inicio de una revolución en el tratamiento del cáncer por la apuesta de la industria privada en la investigación sobre como cronificar un cáncer diseminado.

Sin embargo, desde los hospitales públicos y las universidades se están aprovechando estos conocimientos para combinar adecuadamente estos nuevos fármacos con otros tratamientos y conseguir incluso curaciones no esperadas hasta el momento. El ejemplo mas claro es que las metástasis en el hígado o en el pulmón procedentes de un cáncer de intestino tratadas con quimioterapia mas terapias biológicas seguido de cirugía puede curar hasta un 30% de estos pacientes hasta entonces incurables. En cáncer de mama avanzado localmente con expresión del gen HER2 que no podía operarse por su gran extensión local, mejora su tasa de curación con la asociación de quimioterapia y tratamientos biológicos contra el citado gen. Tras cirugía, radioterapia y mas tratamiento biológico muchas de estas pacientes incurables hace 10 años pueden ahora quedar curadas definitivamente.

Otro ejemplo: pacientes con cáncer de garganta incurables con cirugía, pueden curarse fácilmente con combinaciones de radioterapia mas quimioterapia o mas tratamientos biológicos antidiana.En resumen, con la combinación de fármacos y otros tratamientos se incrementan las cifras de curación de pacientes con cáncer incurable. Cuando no se curan, se consigue alargar de forma notable su vida y, en general, su calidad de vida ya que cuando hay una buena respuesta antitumoral se acompaña de mejoría del dolor y de otros síntomas de una forma muy notable.El futuro cercano se presenta como una espiral de mejoras puntuales en unos y otros tumores que todavía puede acelerarse mas si la sociedad pone mas atención en la investigación académica y no solo en la de la industria privada.

Esta última, actualmente pasa por una fase de expansión pero está demasiado focalizada en desarrollar sus propios productos y no en asociarlos a otros fármacos o a otros tratamientos por la lógica del negocio que obliga a investigar solo aquello que se puede patentar y puede rendir beneficio económico. Las universidades e instituciones públicas tienen y tendrán un papel fundamental en la mejora del tratamiento del cáncer por aportar buenas ideas e investigaciones certeras que, a la larga, serán mas económicas para el ciudadano que dejar la investigación solo a la industria. ¡El futuro sobre el control del cáncer, ya ha llegado!

*  Juan José Grau es oncólogo y profesor de la Universitat de Barcelona.