"Hay que normalizar la actitud de la gente ante la prueba del sida"

"Me tienen podrido con el tema", responde el investigador argentino Julio Montaner (Buenos Aires, 1956) a la eterna pregunta de si habrá alguna vez una vacuna eficaz contra el sida.

Este aparente desinterés por una vacuna no es literal. Por supuesto, Montaner apoya la investigación en este campo, pero huye de los triunfalismos y cree que el potencial descubrimiento de una inmunización sirve a los Gobiernos como excusa para no llevar a cabo las estrategias que realmente se han mostrado eficaces en la lucha contra el VIH/sida. Porque si algo tiene claro es que esta enfermedad puede eliminarse virtualmente hoy, sin vacunas ni nuevos avances terapéuticos.

Montaner, hoy director del Centro de Excelencia en VIH/sida de Columbia Británica, llegó a Canadá ‘escapando' del prestigio de su padre, Luis González Montaner, un experto mundial en tuberculosis. Junto a él, Montaner Jr. se formó en neumología en su ciudad natal. Pero cuando el director de Investigación Pulmonar del Hospital St. Paul, en Vancouver, le invitó a trabajar con él, no dudó en aceptar. "Fue una oportunidad y llegué allí a trabajar en medicina respiratoria; era el año 1981 y aún no se sabía nada del VIH/sida en Canadá, donde los primeros casos se detectaron en 1982".

Como neumólogo, tuvo que atender a gran parte de esos primeros pacientes. La neumonía por Pneumocystis carinii era la complicación número uno de los infectados por VIH. "Los mataba rápido y de forma devastadora, los tratamientos para la enfermedad funcionaban poco y mal y yo me hice cargo del problema; en poco tiempo, logré desarrollar un tratamiento efectivo, prevención eficaz y eliminarlo virtualmente".

Pero pronto se vio que sus esfuerzos no iban a ser suficientes. "En 1984, Françoise Barré-Sinoussi [Nobel de Medicina en 2008] identificaba el VIH y, al descubrirse el virus, nos dimos cuenta de que curar la neumonía no solucionaba el problema, sino un epifenómeno".

"Esta triple terapia la probó un latinoamericano en Canadá porque los estadounidenses pensaban que no iba a funcionar, me la dieron por lástima", bromea

La búsqueda de fármacos frente al virus pasó entonces a convertirse en la máxima prioridad para la comunidad científica, que veía antes sus ojos como miles de jóvenes morían en cuestión de meses sin poder hacer nada para evitarlo. "Ofrecieron a nuestro hospital liderar en Canadá la investigación clínica con el primer fármaco, el AZT; mi jefe me preguntó si me interesaba y yo acepté, aun dejándole claro que quería seguir en la neumología. Él me dijo que continuara con los dos ámbitos y que ya se vería lo que deparase el futuro".

¿Por qué no probar con una triple terapia?

El futuro no dio muchas opciones al joven Montaner. El AZT funcionaba, pero los pacientes morían igual, aunque más tarde. Lo mismo sucedió con el DDI, el segundo medicamento que probó en su hospital y algo parecido con el DDC. "En 1990 decidí dedicarme solo a medicina antirretroviral; en 1992, empezamos a evaluar terapias de combinación", recuerda.

El trabajo de Montaner siguió sin dar demasiados frutos. Los fármacos, incluso combinados, no hacían más que alargar el tiempo de vida de los pacientes que, en su mayoría, seguían falleciendo. Hasta que en 1994, Montaner optó por aumentar la combinación. Si un fármaco no conseguía acabar con el virus, ni tampoco lo hacían dos combinados, ¿por qué no probar con una triple terapia?

"Desde el principio, traté el problema del VIH/sida con humildad, aún sin ser especialmente humilde. Se trataba de utilizar modelos que ya habían funcionado y, viéndolo ahora en la distancia, sé que todo lo que hice fue adaptar las estrategias que habían sido efectivas en la tuberculosis: terapia combinada, tratamiento precoz, búsqueda activa de afectados...", explica Montaner.

En diciembre de 1995, llegó lo que él denomina el ‘momento Eureka!'. La combinación de tres medicamentos (AZT, DDI y neviparina) consiguió controlar la replicación del virus del sida. "En realidad, yo lideré ese ensayo clínico porque los estadounidenses pensaban que la neviparina no iba a funcionar... es la única razón por la que esta triple terapia la probó un latinoamericano haciendo estudios en Canadá. Me la dieron por lástima", bromea.

El éxito pilló por sorpresa a los propios investigadores. Lo recuerda Montaner: "En ese momento no existía un test de carga viral. Lo que se hacía era depositar la sangre de pacientes infectados en placas de petri y ver cuánto tardaba en replicarse según la cantidad de fármacos que se les habían administrado. Con la adición del tercer medicamento esperábamos alargar más ese periodo, pero no lo que realmente pasó".

 "Todo lo que hice fue adaptar las estrategias que habían sido efectivas en la tuberculosis"

La voz de alarma la dio el virólogo del estudio. "Me dijo que algo estábamos haciendo mal, porque había una proporción de pacientes en la que no lograba recuperar el virus; yo lo escuché y pensé: ‘A lo mejor lo que pasa es que estamos haciendo algo muy bien".

Sorpresa: el virus se hacía indetectable 

Montaner volvió a Vancouver (estaba en Montreal) algo nervioso; era su primer estudio internacional de alto perfil. Para intentar buscar una explicación al fenómeno observado, pidió a su equipo que evaluaran todas las muestras con un test de carga viral, aún en fase experimental. Fue esa prueba la que demostró que el VIH permanecía indetectable en los pacientes asignados a tratamiento con tres fármacos.

Casi al mismo tiempo, John Mellors, un científico de la Universidad de Pittsburgh, demostró por primera vez que la carga viral estaba directamente asociada con el riesgo de desarrollar sida y morir. En un mítico artículo publicado en Science en 1996, se demostró, de hecho, que era esta medida y no el estatus inmunológico de los pacientes (sus CD4) la que más influía en el pronóstico de la enfermedad. También en EE UU, el médico Roy Gulick, de la Universidad de Nueva York, observaba que otra terapia triple, esta vez con otro fármaco -indinavir- conseguía el mismo efecto.

"Este cúmulo de circunstancias nos permitió presentar los nuevos protocolos de tratamiento en la Conferencia Internacional sobre Sida que se celebró en Vancouver en 1996; curiosamente, yo también era anfitrión en esa reunión y compaginé mi función con la presentación de mi estudio, que se publicó en JAMA", resume.

A pesar de haber descubierto este hito de la ciencia, Montaner destaca que hubo otro ‘momento Eureka!' mucho más importante para él. Lo vivió relativamente poco después, cuando se generalizó la prescripción de los nuevos tratamientos. "De repente, empezamos a ver que no solo caían la morbilidad y la mortalidad, sino también el número de nuevas infecciones; recuerdo darme cuenta de esto un día a las tres de la mañana y no poder volverme a dormir por la emoción".

"No solo caían la morbilidad y la mortalidad, también el número de nuevas infecciones; me di cuenta a las 3:00 AM y no pude volver a dormir por la emoción"

Al día, siguiente, de vuelta a la consulta, tocaba asimilar ese descubrimiento. "Empecé a considerar el impacto que el tratamiento tenía en las nuevas infecciones; empezamos a hacer modelos matemáticos que sugerían que tratando a todo el mundo en una región determinada, puedes disminuir la mortalidad, la morbilidad y la transmisión prácticamente en su totalidad. ¡Era espectacular!", afirma Montaner, que publicó su propuesta de usar el tratamiento como prevención en The Lancet en 2006.

La provincia donde Montaner ejerce como director del Centro para la Excelencia del VIH/ sida del Hospital St. Paul, British Columbia -con tres millones de habitantes-, ha sido el campo de pruebas perfecto para demostrar sus tesis. "He hecho ver a las autoridades que si se aumenta el número de diagnósticos y tratamiento, se van reduciendo exponencialmente el número de nuevas infecciones; estas han caído un 70%, a 250 al año". [En Madrid, con cinco millones de habitantes, se diagnostican 1.500 nuevas cada año y se calcula que un 30% de seropositivos lo son sin saberlo].

Su estrategia fue el avance del año 2011 según Science

Porque la estrategia de Montaner, que le valió en 2011 el reconocimiento por parte de la revista Science como el avance del año, se demostró precisamente ese año en un gran ensayo clínico llevado a cabo por UNAIDS, el organismo que se encarga del VIH/sida en la OMS.

Para que el modelo de este investigador y médico funcione y se pueda acabar virtualmente con el VIH, solo hay una fórmula: pruebas y tratamiento inmediato. Es la estrategia que él denomina STOP (siglas en inglés de ‘Buscar y tratar para una prevención óptima").

Así, Montaner aboga porque todas las personas que hayan mantenido alguna relación sexual en los últimos 50 años se sometan al test de VIH. Para los que tengan una vida sexual activa, con independencia de los comportamientos de riesgo, la prueba ha de ser anual. Así se lo explicó al obispo católico de su provincia que, según recuerda, divertido, el argentino, le espetó: "Pero... esto ¿me incluiría a mí?". "Eso, señor obispo, solo lo puede saber usted", contestó el científico.

Esta fórmula tan simple es la que tiene entusiasmado a Montaner 17 años después de haber evitado que el sida fuera una trampa mortal para sus afectados. Y es la estrategia que le lleva a no mostrarse demasiado entusiasmado con otras formas de abordar el problema, como la terapia preexposición [una iniciativa que pretende administrar antirretrovirales a personas con comportamientos de riesgo cuando aún están sanos].

Montaner aboga porque todas las personas que hayan mantenido alguna relación sexual en los últimos 50 años se sometan al test de VIH

"Solo es efectiva para pacientes sumamente motivados, gente que toma el fármaco todos los días; además, es difícil localizar a estos sujetos, mientras que con mi estrategia sí se pueden localizar y la prevención es gratuita", apunta.

Pero ¿cómo localizar a personas seropositivas? ¿Cómo fomentar que se hagan las pruebas, más allá de las campañas de información que ya se llevan a cabo en todo el mundo? Montaner también tiene respuesta para esto. "Lo que hay que conseguir es normalizar la actitud de la gente ante la prueba; si yo le digo a cualquier persona que quiero hacerle la prueba, va a pensar que le estoy insultando; pero no lo hará si lo que le digo es que quiero confirmar que es seronegativo; con esta fórmula, tengo un 95% de aceptación".

El investigador cree que cualquier médico debe ofrecer de esta forma el test antiVIH a cualquier que le visite y que, además, se han de hacer campañas de detección masiva, como la que hizo un colega suyo en una plaza de Buenos Aires en el último Día Mundial del Sida, y que ganó el premio Guinnes en esa peculiar categoría. "Hacer la prueba es sencillísimo, es cuestión de poner un stand", confirma.

Buscar y tratar

Pero la fórmula "Buscar y tratar" por la que aboga este médico va aún más allá y ha hecho a Montaner convencer a las autoridades de su provincia de "mirar para otro lado" en lo que a prostitución se refiere, para poder identificar a este colectivo en riesgo y ofrecerles la prueba. Lo mismo con los usuarios de drogas por vía parenteral. "En Canadá está prohibido que se inyecten; nosotros hemos logrado que nos dejen un espacio donde está permitido", resume.

"Es una locura pretender que el VIH no es nada"

El argentino reconoce que su estrategia es más cara, pero solo a corto plazo. "Hoy en Suráfrica, por ejemplo, se empieza a tratar a los pacientes cuando las defensas (CD4) han bajado a 200; se hace para ahorrar dinero; si empezamos a tratar cuando los CD4 están a 350, es más caro, pero se salvan más vidas; si lo hacemos a 500 (la recomendación actual en América, a punto de ser también adoptada por las guías internacionales), cuesta más pero aumenta el número de vidas salvadas. Con la estrategia STOP, este aumento del gasto es por tres años, a partir de ahí, los diagnósticos nuevos bajan drásticamente".

Con todo el entusiasmo que transmite Montaner, el médico es consciente de uno de los problemas actuales a los que más apuntan comunidad científica y autoridades sanitarias. Debido a su condición de infección crónica, la percepción social sobre el peligro del VIH/sida ha disminuido drásticamente.

"Es una dialéctica complicada porque, en el mismo instante que a alguien infectado le tengo que dar un mensaje de esperanza, a quien no lo está le tengo que decir que se proteja. Es una locura pretender que el VIH no es nada. Lo hemos transformado en una enfermedad crónica y manejable, hemos mejorado la sexualidad de sus pacientes, hemos logrado que puedan tener hijos y les vean ir a la universidad pero, que se dejen de tonterías, entre VIH o no VIH, la opción es no VIH", concluye.