Bonaventura Clotet"Hay que tratar la enfermedad de manera inmediata. El error fue no actuar hasta que estuviera muy avanzada"

Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona, y director del IrsiCaixa, el Instituto de Investigación del Sida, el doctor Bonaventura Clotet está implicado desde hace semanas en la tarea de encontrar una vacuna y otros tratamientos para la covid-19. Atiende a Público por teléfono y se muestra esperanzado en que funcionen alguna de las investigaciones que lleva a cabo el laboratorio que lidera, en consorcio con el Centro de Investigación en Sanidad Animal (CReSA) del Institut de Recerca i Tecnologia Agroalimentàries (IRTA) y el Barcelona Supercomputing Center (BSC). Pone mucho énfasis en la necesidad de tratar la enfermedad en una fase muy inicial, mucho antes de que los pacientes lleguen a una fase crítica, y a la vez en encontrar fármacos que eviten -o limiten mucho- la infección. Firme defensor de la investigación, confía en que la situación vivida permita una mayor inversión tanto en este ámbito como en la sanidad pública.

Pronto comenzará el desconfinamiento, que será progresivo. ¿Ve bien que se ajuste a las particularidades de cada territorio?

Sí, tiene sentido que nos planteamos reflejar las peculiaridades de cada autonomía, que probablemente no han tenido el mismo impacto de la epidemia y, por tanto, el desconfinamiento debe hacerse a medida. Todas las restricciones que se hacen se aplicarán en las zonas más calientes, que es donde hay más riesgo y donde ha habido más casos. Aquí el desconfinamiento debe ser mucho más cauteloso que en un pueblo del Pirineo o del Empordà, donde puede haber cuatro gatos.

¿Hasta que no llegue la vacuna, debemos asumir que estaremos lejos de volver a la situación previa a la epidemia?

Se debe contemplar el futuro de esta pandemia con la idea de que la gestión de los enfermos críticos cada vez será mejor porque se irán incorporando nuevos fármacos y nuevos tratamientos que evitarán que tenga que ir a la UCI y, por tanto, que mucha gente muera. Además, si se incorporan nuevos tratamientos también se puede conseguir una reducción de la mortalidad entre los que lleguen a este punto. La covid-19 es una enfermedad que apenas conocemos desde hace tres meses y en este tiempo se ha generado una cantidad de conocimiento increíble. Y tiene un modelo similar al del sida, en el sentido de que cuando apareció se morían los enfermos, porque estaban muy avanzados y no tenían tratamiento. Y los tratamientos nuevos que aparecían se ensayaban en las etapas más avanzadas de la enfermedad. Se tardó años en pensar que lo que había que hacer era tratar de inmediato la infección para evitar que progresara. Sería bueno que pudiéramos incorporar este conocimiento generado en el campo del sida y acelerar mucho más el control de la enfermedad en las personas que se infectan por el SARS-CoV-2.

¿Es decir, que el tratamiento debería comenzar antes?

Lo que hay que hacer es tratar la enfermedad de inmediato. El error que se cometió, quizá por desconocimiento o porque no hay suficientes fármacos y, por tanto, no se sabía muy bien qué hacer, fue no actuar hasta que la enfermedad estuviera muy avanzada o evolucionara hacia síntomas graves, como que la persona tuviera mucha tos y se ahogara. No había muchos tratamientos en fase inicial. Pero eso no quita que lo que se hacía en ensayos con etapas muy evolucionadas de la enfermedad, en paralelo debía trasladarse también a las etapas iniciales.

Hablamos de una infección que en una primera etapa tiene un virus que se replica mucho, se hacen millones cada día, y al cabo de una semana puede desencadenar lo que llamamos tormenta de citocinas, que es que los macrófagos liberen unas sustancias inflamatorias en el pulmón que la acaben destrozando y causando la muerte de la persona. Por lógica, debemos evitar esta inflamación del pulmón y dar fármacos que puedan contrarrestarla. Para eso están los inhibidores de citocinas, que los hay de muchos tipos, que buscan evitar la inflamación y posterior destrucción del pulmón. Además, en la fase inicial también habría poder ensayar con el Remdesivir, que es un fármaco [antiviral] que se ha demostrado útil incluso con etapas más avanzadas. Se debería poder dar muy al principio [de la enfermedad] para evitar que el virus pudiera seguir replicándose y desencadenar la inflamación.

La otra cosa que se debe perseguir son fármacos que eviten que se infecte la persona, que actúe como la terapia preexposición en el sida. Esto quiere decir que te tomas una píldora que te protege más del 90% de la infección del VIH aunque no uses preservativo. Si tuviéramos un fármaco que nos proteja ni que fuera al 50% de la infección de la covid-19 sería fabuloso, porque ya estaríamos reduciendo a la mitad todos los problemas. Hay que tener claro que la eficacia de los fármacos cambia mucho en función de qué escenario es.

¿Lo puede explicar?

Por ejemplo, con el equipo de Oriol Mitjà [médico investigador en enfermedades infecciosas] estamos ensayando con la hidroxicloroquina en etapas iniciales. Se está probando como terapia inmediatamente posterior a la exposición, lo que se conoce como ciclos PEP [profilaxis postexposición] y esto tiene interés, pero todavía tiene más que podamos hacer un tratamiento antes de que infecte el virus, para prevenir. En el laboratorio, la doctora Nuria Izquierdo [del IrsiCaixa] junto con Julia Vergara del Centro de Investigación en Sanidad Animal (CReSA) están testando fármacos in vitro para ver cómo actúan inhibiendo la covid-19 que tenemos circulando por Catalunya. Tenemos el virus identificado y hemos cultivado copias en colaboración con el CRESA que nos permiten evaluar in vitro la efectividad de diferentes fármacos.

Con estos estudios se ha comprobado que la hidroxicloroquina podría funcionar en la entrada del virus. Evita lo que se llama la endocitosis, la fusión con la membrana del receptor de la célula y, por tanto, evita que el virus entre en la célula. Esto podría ser muy eficaz como terapia preexposición. Imagínate que vuelve a haber otro brote y todo el mundo en áreas calientes toma esta sustancia que podría prevenir la infección, porque bloquearía la entrada del virus a la célula. Aún se están desarrollando estos estudios y se debe demostrar, pero tenemos la sospecha que como prevención puede ser útil y puede bloquear la infección. Se ha dicho que la hidroxicloroquina no iba bien cuando ya hay neumonía, pero sí puede hacerlo antes. Es un problema de cantidad, cuando bloqueas la entrada de los primeros virus, que son pocos, se puede hacer de manera más eficiente que si han entrado y se están replicando muchísimo. Esto al menos es lo que ocurre con el sida. Hay que verlo, pero hay que probar con cosas que puedan evitar la entrada del virus. Aparte de la hidroxicloroquina habrá otros.

¿Como por ejemplo?

El Remdesivir, que es un fármaco que se ha demostrado que inhibe bien el virus in vitro e in vivo en etapas evolucionadas. Se está probando en etapas muy evolucionadas, pero se debería dar al principio, cuando alguien tiene un poco de fiebre o dolor de cabeza. En ese momento, tal vez haciendo tratamiento algunos días con Remdesivir ya evitas que continúe la reproducción del virus y pase a la segunda fase, de autoinmunidad o de destrucción de los pulmones provocada por la inflamación.

Si gestionamos mejor nuestros enfermos, que ya se está haciendo, porque estos estudios tendrán resultados en un mes, reduciremos mortalidad, y si lo hacemos ya no es el mismo problema. Este virus ha originado todo esto porque es muy contagioso y tiene una mortalidad diez veces más elevada que la gripe. Cuando tengamos controlado este problema probablemente no habrá esta necesidad de tanto de control a las empresas, porque no habrá el riesgo de que las personas puedan morir. Hasta que no llegamos a este punto, que espero que sea rápido, debemos esperar a tener una vacuna, que aún tardará un año. Y de vacunas se tendrán que hacer muchas. Muchos equipos las desarrollaremos y al final la que quede mejor será la que utilizaremos para proteger a la población cuando haya nuevos brotes. Lo más interesante es poder desarrollar una vacuna que actúe previniendo los brotes de nuevos coronavirus.

Justamente en eso trabaja el consorcio que han creado entre el IrsiCaixa, el Barcelona Supercomputing Center y el CReSA

Si. Lo que hacemos con el supercomputador es diseñar las posibles regiones de la proteína S del virus que podrían ser susceptibles de combinarse con el receptor. El SARS-1 [síndrome respiratorio agudo grave] apareció en 2002 y utilizaba este receptor, pero no era tan contagioso. Después apareció el MERS [síndrome respiratorio de Oriente Medio], que es otro coronavirus pero que utiliza otro receptor de entrada. Y en 2019 aparece el SARS-CoV-2, que utiliza el mismo receptor que el SARS-CoV-1. Lo que queremos averiguar es estructuralmente qué regiones similares debería incluir la vacuna para que se hicieran anticuerpos. Y que las personas desarrollaran una protección que ya las estuviera previniendo si hay una emergencia de otro coronavirus que utiliza otras regiones, es decir, ya tuvieran un anticuerpo que estuviere bloqueándolo. Si esto se hubiera hecho con el SARS-1, ahora tendríamos una vacuna que bloqueara el SARS-1 y todos los coronavirus posteriores, pero no se hizo.

¿Es fundamental poder hacer test masivos a partir de ahora?

Es necesario que tengamos conocimiento de quien ha pasado la enfermedad y, por tanto, está inmunizado, pensamos que durante un año. Aunque esto se debe confirmar. Considerando que hoy por hoy tener un test serológico positivo te da protección, entre los que no lo tienen debes ver cómo identificas rápidamente quién se infecta para aislarlo y evitar un nuevo brote. Aislándolo le tienes que poder hacer una [prueba] PCR. Lo ideal sería poder hacer los test regularmente, tal vez cada semana, pero esto supone una logística complicada, aparte del coste. Una manera más sencilla es que si todo el que tenga una PCR negativa y se reincorpora el trabajo, se le pregunta si tiene fiebre, dolor de cabeza o tos y si tiene se lo aísla rápidamente. Se va a casa y se le hace el test y se sigue el protocolo. Con todo ello conseguiremos tener más controlada la población y contener mejor los brotes de la enfermedad. Las propias personas que les ha salido la PCR negativa si tienen algún trastorno mínimo deben reportarlo, cualquiera que sea, y debe ser motivo de aislamiento y de repetir la prueba.

Decía que estamos en una fase todavía inicial del conocimiento del virus. Una de las dudas es la incidencia exacta que tiene el calor. Si hay mucha en principio el virus debe sobrevivir menos, pero eso no quiere decir que no se pueda reproducir. En cualquier caso, tendremos un verano diferente

Si hemos controlado bien el riesgo de mortalidad y lo hemos reducido muchísimo, el panorama cambia. El calor lo que hace es que el virus dure menos, pero si estamos apretados en un lugar, en el momento que se esparce, infecta. Pero si las personas están más espaciadas esto no ocurre porque hace mucho calor ... Independientemente de ello, tendremos que tener unas medidas de distanciamiento, lavarnos mucho las manos y llevar mascarillas ... Pero cada vez habrá más control de la enfermedad cuando se presente, menos mortalidad y, por tanto, esto nos dará más tranquilidad.

A la hora de extraer lecciones de lo que vivimos, supongo que considera fundamental una mayor inversión en investigación médica

Esto está clarísimo. No se puede pensar sólo en salud humana, sino que también se debe hacer en la salud ambiental y animal y tener en cuenta la globalización y el calentamiento del planeta. Con todo esto, podremos hablar de una investigación que contemplara todas las posibles enfermedades que nos vendrán del mundo animal, que es desde donde vienen históricamente, como el sida. Debemos trabajar con la salud animal y hay que invertir en investigación, porque si hubiera pensado así hubiéramos podido tener una vacuna que nos proteja de todos los coronavirus. No hay que olvidar que tuvimos una epidemia de Zika, que se pudo controlar porque no tenía una gran infectividad. También está el dengue, la chikungunya, el ébola, la enfermedad hemorrágica de Crimea-Congo, ... Hay muchas enfermedades que vienen de la salud animal que hay que estudiar en combinación con la salud humana y trabajar para desarrollar vacunaciones y por eso se necesita dinero. No poner dinero en la investigación es un error. Como también es no hacerlo en la sanidad. Tenemos una sanidad de lujo y está muy bien que nos aplaudan, pero lo que queremos es que a los hospitales nos doten adecuadamente de personal. La gente está muy motivada, pero eso no quiere decir que tenga que estar mal pagada, y a la vez se ha de destinar dinero a infraestructuras, que se renueven. Y que no tengamos problemas como construir hospitales de campaña en todas partes, que no tiene mucho sentido.

¿Tenemos que cambiar la forma de relacionarnos con el planeta porque al fin y al cabo es la acción humana lo que altera los medios naturales y facilita la aparición de nuevas epidemias?

Seguro. El mundo animal no se ha tratado bien. Es desconocido, no se invierte, no se hace investigación. Se deberían desarrollar vacunas y proteger a los animales, estudiar a los animales salvajes que no han estado en contacto con los humanos y qué posibles enfermedades pueden pasar. Por eso hace falta dinero y actuar en clave de salud planetaria y no sólo de salud humana.