¿Siempre es mejor una segunda cesárea o hay que intentar el parto vaginal en el segundo hijo?

Optar por un parto vaginal tras una cesárea previa es una decisión que despierta dudas y temores en muchas mujeres: ¿Es seguro?, ¿existen riesgos añadidos?, ¿qué dice la evidencia científica? Aunque la cesárea es una intervención frecuente y segura, siempre que las condiciones lo permiten, los especialistas aconsejan priorizar el parto vaginal por sus beneficios tanto para la madre, como para el recién nacido. 

Siempre, la clave está en valorar cada caso de manera individual, respetar la evolución natural del embarazo, y acompañar a la paciente con información clara para que pueda decidir con seguridad.

De hecho, la cesárea es una intervención quirúrgica segura y cada vez más habitual, pero no por ello exenta de riesgos. Por eso, siempre que sea posible, se recomienda priorizar el parto vaginal. Sin embargo, cuando una mujer ha tenido una cesárea en un embarazo anterior, es normal que surjan dudas sobre si podrá o no intentarlo en un nuevo parto.

Como decimos, hay que valorar cada caso. Así que lo importante es respetar que el embarazo siga su curso y ver su evolución. Y a partir de ahí, en función del historial clínico de cada paciente, y de cómo se desarrolle el parto, optar por la opción que se considere mejor.

Se desconocen las cifras

En general, no se puede dar un porcentaje global del número de mujeres que logran dar a luz por vía vaginal tras una cesárea previa si no se conoce el contexto. Hay que valorar cada caso y las circunstancias. Por ejemplo: si el parto se inicia de forma espontánea, si la cesárea anterior fue motivada por una posición fetal diferente a la actual, y no por otra indicación médica o complicación posterior, si la dilatación es mayor a 4 centímetros, si la edad gestacional está entre las 37 y 41 semanas, por ejemplo, todos ellos son factores que favorecen el parto vaginal.

Pero es posible que el proceso se estanque o que en algún momento surja alguna complicación que lo desaconseje. Por ello, se considera que es conveniente practicar una nueva cesárea si ya se ha sufrido una rotura uterina, si la cesárea no se realizó a nivel segmentario (el corte se realiza en el segmento inferior del útero, donde el daño es menor y la cicatrización más rápida), a partir de 3 cesáreas, o si ha habido alguna otra cirugía uterina con entrada en cavidad uterina. Por otro lado, no se recomienda el parto vaginal tras dos cesáreas, o en caso de periodo intergenésico corto.

¿Una inducción tras una cesárea?

Tampoco hay datos que demuestren un incremento de la tasa de cesáreas ‘per se’. Pero, en ocasiones, son pacientes que, por otra patología asociada, o por edad materna avanzada, está indicada una inducción antes del inicio espontaneo de parto y, por lo tanto, corren el riesgo de someterse a una cesárea por fallo de inducción.

Eso sí, no hay que olvidar que la inducción del parto no está formalmente contraindicada en caso de cesárea anterior, pero sí que incrementa el riesgo de rotura uterina (hasta alrededor del 2% tras una cesárea) por lo que se debe explicar correctamente a la paciente los pros y los contras.

Otra de las dudas que surge tras un primer parto por cesárea es si la edad avanzada de la madre, o el hecho de haberse sometido a un proceso de FIV desaconsejarían el parto vaginal. El hecho de que el bebé haya sido el resultado de una técnica de reproducción asistida, o que la madre no sea joven, no son una contraindicación para intentar un parto vaginal.

Ventajas del parto vaginal tras una cesárea

En concreto, las ventajas de un parto por vía vaginal tras una cesárea son varias, y es que el parto por vía vaginal es el parto fisiológico, el natural, de manera que el neonato se prepara para nacer y pasa por el canal vaginal con los efectos beneficiosos que le atribuyen (cambios en la microbiota, disminución de complicaciones respiratorias, por ejemplo); todo ello reduce el riesgo de complicaciones maternas como la hemorragia o la infección.

A su vez, son muchas madres las que se preguntan qué riesgos añadidos puede comportar un parto por vía vaginal tras una cesárea. Hay que tener claro que el riesgo de rotura uterina tras una cesárea es bajo, de un 0.5% en caso de inicio espontaneo. Pero como hemos indicado, se incrementa en caso de que el segundo embarazo tenga lugar antes de al menos 18 meses -periodo intergenésico corto, cesárea iterativa –que ha de volverse a practicar porque persisten la indicación que motivó la primera o surge otra nueva-– o inducción del parto. Además, un parto vaginal tras cesárea puede incrementar el riesgo de instrumentación del parto.

Un nuevo embarazo tras una cesárea

Pero es que también muchas mamás dudan sobre cuándo volver a quedarse embarazadas tras haber tenido una cesárea. Aquí sí hay un plazo establecido y se sitúa en los 18 meses, ya que existe un mayor riesgo de complicaciones si no se respeta ese plazo. Este tiempo de intervalo se denomina ‘periodo intergenésico’. Si es corto supone una contraindicación relativa para intentar un parto vaginal, dado que incrementa el riesgo de rotura uterina hasta el 1-1.5%.

En cuanto a qué protocolos se recomienda seguir para favorecer un parto por vía vaginal tras una cesárea, no hay ningún protocolo establecido. Si no que lo más eficaz en estos casos es siempre llevar un control gestacional correcto y un embarazo saludable e idealmente, si el contexto lo permite, esperar a un inicio espontaneo de parto.

Eso sí, la capacidad que tiene la mujer para elegir una u otra opción de entrada siempre es absoluta. Siempre se explican los pros y los contras, y la última palabra la tiene la paciente. De todos modos, si se le desaconseja una u otra opción y la paciente, habiendo valorado todo el contexto, opta por la opción menos recomendada, deberá dejar constancia por escrito.

En los centros hospitalarios trabajamos en base a la evidencia científica y los protocolos médicos. Se valora cada caso en particular incluyendo el deseo de la paciente respecto a su parto para asesorarla, y se le explican siempre los riesgos y beneficios de cada opción. Son centros que, además, asumen un volumen alto de embarazos de riesgo, casos complejos y mujeres de edad avanzada para ser madre, y tienen capacidad para resolver complicaciones que en caso de la rotura uterina son emergentes y de alto riesgo vital para madre y bebé.