Índices sanitarios con intenciones poco sanas

Pedro Fresco

Colaborador de econoNuestra

Hace unas semanas hablamos sobre el índice bloomberg de eficiencia de los sistemas sanitarios y vimos cómo era un índice mal hecho, un tanto absurdo y que lo único que conseguía era generar equívocos y facilitar interpretaciones capciosas. Sin embargo, ese índice no es el único que existe en el terreno sanitario, existen varios más y también son usados frecuentemente por ciertos colectivos para defender sus ideas políticas y/o sus intereses económicos. En este artículo hablaré de dos de ellos, el Euro Health Consumer Index y el apartado de salud incluido en el índice de la prosperidad de instituto Legatum, pero antes de eso creo que es necesario explicar de forma muy breve y simplificada los tipos de sistemas sanitarios universales que existen.

Los sistemas sanitarios universales se dividen básicamente en dos tipos. El primero es el sistema nacional de salud / “modelo totalmente público” (o sistema Beveridge), que es el sistema que tenemos en el norte de Europa, España, Reino Unido o Italia, entre otros. En este sistema todo el entramado de centros de atención primaria y hospitales son públicos y los trabajadores lo son del estado, no habiendo iniciativa privada en el sistema público y quedándose ésta como sanidad alternativa o complementaria.

El segundo sistema es el sistema de Seguridad Social (o “Bismark”), en el que hay variantes. Por un lado tenemos sistemas de “pagador único”, donde el estado paga la atención sanitaria de todos los ciudadanos y marca sus límites, pero la prestación la hacen empresas privadas, que trabajan al precio tasado por el estado. Un ejemplo de este sistema es Francia. Por otro lado tenemos los sistemas de seguros sanitarios universales, donde la asistencia sanitaria de toda la población está cubierta con seguros sanitarios obligatorios de distinta naturaleza (las empresas pagan seguros de salud a sus empleados, los sindicatos a sus afiliados, el estado paga seguros gratuitos a quienes no tienen ingresos suficientes, etc.). En este último grupo están países como Holanda, Alemania o Suiza, y los prestadores del servicio sanitario también suelen ser empresas privadas.

Es importante destacar que los sistemas sanitarios más baratos son los totalmente públicos, ya que gracias a su inmenso tamaño se generan economías de escala y se controla bien el gasto sanitario, sin que eso afecte a los resultados. España, Reino Unido e Italia gastan poco más del 9% de su PIB en sanidad, mientras que Francia gasta un 11,5%, Alemania un 11,3% u Holanda casi un 11%. Los resultados sanitarios son esencialmente similares entre todos estos países, y si alguna ventaja tienen los sistemas que no son totalmente públicos es que suelen tener listas de espera algo más cortas y mayor “libertad de elección” de médico y de centro, eso sí a cambio de ser bastante más caros.

Una vez hecho este breve repaso creo que es importante hacer una apreciación. A una empresa sanitaria o al mundo empresarial en general no le va a ser indiferente un sistema u otro, de hecho el sistema que van a rechazar es el sistema nacional de salud totalmente público porque margina a las empresas de la asistencia pública (aunque se les ha abierto la puerta con concesiones, como los hospitales de “modelo Alzira” en España o ciertas subcontrataciones). Una empresa sanitaria querrá un modelo donde el prestador de servicios sea privado, porque es lo que le permitirá entrar en el negocio de la sanidad.

Cuando miremos un índice sanitario no perdamos de vista esto ni quién lo hace. Los estudios serios no suelen ser índices multi-variable, de hecho los índices casi siempre tienen intenciones propagandísticas. Si un think tank hace un índice lo primero que debemos analizar es qué interesa a ese think tank en función de a quién represente o qué ideología defienda, y lo que digo para un think tank sirve también para una asociación de médicos o un sindicato: Aquí todos los grupos tienen intereses y debemos tenerlos presentes para ser un poco suspicaces.

Una vez explicado esto, vayamos a los dos índices a analizar:

Euro Health consumer index

Uno de los índices más conocidos que lista los diferentes sistemas sanitarios es el Euro Health Consumer Index, hecho por el think tank sueco Health Consumer PowerHouse. Este think tank fue creado por Johan Hjertqvist, un empresario sueco que, copio textualmente, “ha jugado un activo rol en la transición a las ideas de mercado en varios países, incluidos el Reino Unido, Noruega y Canadá”. Viendo esto, uno ya se imagina que se va a encontrar un análisis tendente a vender las bondades de los agentes privados en los sistemas sanitarios. De hecho, al inicio del informe de 2015 se hace un pequeño apunte por país, y vemos comentarios como estos: De Holanda, cuando destaca qué ha hecho bien para ser la primera, comenta que “se caracteriza por una multitud de proveedores de seguros de salud que actúan en competencia”; De Francia, explica que ha caído en la lista en los últimos años después de “reducir en 2009 el antaño liberal acceso al especialista”; Y del Reino Unido, dice que nunca ha estado en el Top10 de la lista por su “pobre accesibilidad” (? ) y por su “cultura de gestión autocrática de arriba a abajo” (¿Por ser un sistema totalmente público?).

La metodología de este índice es la siguiente. Se generan seis bloques con diferentes pesos estadísticos, que son estos: Derechos de los pacientes e información (15%), accesibilidad (22,5%), resultados (25%), rango de servicios (15%), prevención (12,5%) y “uso de farmacéuticos” (10%). Cada uno de estos está compuesto por varios sub-parámetros, entre seis y doce por bloque. Con todo esto se crea una puntuación de mil puntos y, con ella, se hace el ranking.

Algo que llama la atención es que los “resultados” solo computen el 25% de la puntuación final, y otro parámetro muy importante como la prevención, el 12,5%. Algunos de los parámetros que se analizan en resultados son bastante sensatos (mortalidad infantil, tasas de supervivencia al cáncer, etc), pero hay otros que veo dudosos (por ejemplo, no se usa la esperanza de vida sino los “años potenciales de vida perdidos”, lo que degrada a España e Italia; la tasa de abortos -que tiene una importante impronta cultural- o las depresiones -que dependen de muchas más cosas que los sistemas sanitarios y que además no tienen demasiado sentido. Por ejemplo, Holanda tiene casi el doble de población deprimida que España y, misteriosamente, puntúa mejor-). Respecto a la prevención también hay cosas lógicas (prevención del tabaco, de la hipertensión, vacunación), pero hay algún dato nada claro como el de consumo de alcohol (en el que España sale incomprensiblemente mal cuando aquí se bebe menos que en la mayoría de países de Europa).

Pero quizá el punto clave de las puntuaciones está en los dos primeros puntos, “derechos de los pacientes e información” y “accesibilidad”. En el apartado de derechos de los pacientes hay cosas como el acceso a tus propias pruebas, si se facilita a los usuarios opiniones sobre los profesionales sanitarios o si se muestran los resultados sanitarios de los distintos hospitales. Este tipo de cosas no son frecuentes en los sistemas totalmente públicos, donde hay hospitales y médicos asignados, mientras sí lo son en sistemas donde éstos son privados y, por tanto, compiten entre ellos.

“Accesibilidad” contabiliza cosas como poder ir al médico de cabecera el mismo día, las horas que hay que esperar en urgencias, si hay acceso directo al especialista sin pasar por atención primaria o el tiempo de espera para las pruebas. Los sistemas totalmente públicos suelen tener al médico de cabecera como primera puerta del sistema (los sistemas Bismark no) y los tiempos de espera suelen ser algo más largos, mientras los sistemas de seguro privado o pagador único suelen ser más ágiles en esto.

Estos dos parámetros ya contabilizan casi el 40% de la nota final y de hecho tienen el mismo peso estadístico que los resultados y la prevención ¿Tiene esto sentido? En mi opinión no, se está calificando un sistema sanitario dando la misma importancia a cuestiones de comodidad o información que a resultados sanitarios y eso no parece lógico a no ser que lo que pretendas es destacar a los sistemas sanitarios que tienen determinadas características.

De hecho, mirando los resultados te das cuenta que donde destaca el ganador (Holanda) es precisamente en el apartado de “accesibilidad”, donde su puntuación (200 puntos) duplica a la de sistemas centralizados como el Reino Unido (100) o España (113). Sin embargo, en prevención los sistemas totalmente públicos igualan o superan a Holanda o Suiza (que tienen 101 puntos, frente a los 101 también de España e Italia y los 107 del Reino Unido).

El euro health consumer index tiene datos interesantes buceando en sus sub-apartados, pero el índice parece estar ideado para beneficiar a los sistemas con presencia privada respecto a los totalmente públicos. De hecho, la principal ventaja de los sistemas totalmente públicos, su coste, es virtualmente irrelevante para este índice, mientras que cosas como la elección de centro o proveedor cuentan mucho. El índice es poco creíble y la posición de España es buena prueba ¿Alguien puede creer que el sistema sanitario de Macedonia o Croacia es mejor que el español?

Índice de la prosperidad del instituto Legatum

Índice de la prosperidad...Esto ya suena mal. Hay palabras que permiten vislumbrar perfectamente de qué va el asunto, y el uso de términos como “libertad económica”, “prosperidad” o cosas así ya te ponen sobre aviso de que hay que andarse con cuidado. El Instituto Legatum es otro think tank, éste parte de una empresa de inversiones, Legatum capital. No voy a analizar el “indice de la prosperidad”, sería muy largo, pero sí uno de sus nueve sub-apartados que se refiere a la “salud”, ya que mucha gente lo usa para defender cosas como el sistema sanitario de Singapur, pues este país está el segundo en la lista (el primero este año es Luxemburgo).

El problema aquí es que todo comienza por lo que es no sé si una manipulación o un error. Lo que mide este sub-apartado no es el sistema sanitario, es la “salud” del país. Este apartado de “salud” está compuesto por doce sub-apartados, algunos que tienen que ver con el sistema sanitario pero otros reflejan más bien la salud en general. Cosas como las tasas de vacunación, la tasa de mortalidad o la infraestructura sanitaria sí están íntimamente relacionadas con el sistema sanitario (aunque no exclusivamente), pero por ejemplo este índice mide la “alegría” y la “tristeza” a través de una encuesta que pregunta si se había reído el día anterior o se había experimentado pena (os lo prometo, lo podéis ver aquí). También hay preguntas sobre la satisfacción con el sistema sanitario, o sobre si se tiene algún problema de salud que impida hacer cosas habituales a la edad de esa persona.

Juzgar un sistema sanitario por algo así es una osadía producto de no entender qué se está midiendo. Los 20 primeros países están metidos en una horquilla de 85 a 80 puntos (sobre 100), siendo la tercera parte de esta puntuación decidida por la respuesta a preguntas como las que he indicado. Que la gente se sienta feliz o triste, o problemas de salud que tengan que ver con hábitos culturales o sociales al final pueden decidir si un país está el 1º o por debajo número 20º, aunque tengan sistemas sanitarios esencialmente equivalentes (o incluso peores). En mi opinión, este índice no sirve para valorar los sistemas sanitarios.

Cuando aparece en un debate el índice Bloomberg, el euro health consumer o el de Legatum generalmente lo que se pretende defender son las bondades de la privatización de los sistemas de salud, pero la realidad es bien distinta. En palabras del propio ministro de sanidad de Singapur: “Las fuerzas del mercado no son suficientes para mantener los costes sanitarios al mínimo. El sistema sanitario es un ejemplo de fallo de mercado. El gobierno tiene que intervenir directamente en la estructura y regular el sistema sanitario”.

Y lo dice el ministro de sanidad de Singapur, el ejemplo que siempre sacan a la palestra los “ultra-liberales”, cuando el modelo de Singapur es de todo menos liberal: El estado interviene en todo, fuerza al ahorro obligatorio, controla la apertura de los centros y su funcionamiento, los precios y la oferta de nuevos servicios, y subsidia a las personas sin recursos que han requerido atención médica (MediFund). Lo que sí hay allí es una enorme segregación por renta, donde las personas con más recursos acceden a determinados hospitales de mayor nivel y las de menos renta a otros hospitales y centros, y también son líderes mundiales en gasto sanitario de bolsillo. A lo mejor es la segregación lo que les gusta...

Si hay un campo donde las disparatadas ideas ultra-liberales no soportan el más mínimo análisis éste es el sanitario, donde la necesidad de regulación e intervención de los poderes públicos es esencial, incluso en los sistemas de prestación privada de estos servicios. Y los índices en los que se basan estos ultra-liberales para defender estas ideas tampoco aguantan el análisis, como espero haber conseguido explicar en este artículo.