El retroceso de la sanidad pública en perspectiva histórica

Lola Morillo

Socióloga del Gabinete Interfederal de CCOO

En la historia de la sanidad pública española existen varios hitos que es preciso recordar en estas épocas de recortes indiscriminados.

En 1942 se aprueba el primer seguro de enfermedad obligatorio. Debe ese calificativo a la obligación que el Estado se impone a sí mismo y que al mismo tiempo impone a asalariados y patronos. Este seguro se concibió como una forma de protección frente a las situaciones de enfermedad que pudieran presentarse a la población trabajadora y a los familiares a su cargo. Su aprobación se acompaña de la creación de 532 ambulatorios repartidos por todo el Estado, entre 1943 y 1976.

El segundo desarrollo importante fue la aprobación en 1963 de la ley de bases de la Seguridad Social, que procedió a la unificación de los diferentes seguros sociales existente hasta entonces: vejez, maternidad, accidentes de trabajo, cargas familiares, enfermedad común y accidente no laboral, enfermedad profesional, invalidez y paro. La Seguridad Social crea también una red de hospitales propios que alcanza su culminación en el período comprendido entre 1972 y 1976. Anteriormente el seguro obligatorio de enfermedad contrataba los servicios hospitalarios del sector privado.

La construcción de los hospitales de la Seguridad Social coincide con el desplazamiento del centro de gravedad de la asistencia sanitaria pública desde los ambulatorios hacia el hospital. Paralelamente comienza a producirse un abandono en el cuidado de la red ambulatoria, deterioro que aparece reflejado en los dos informes oficiales realizados en la segunda mitad de la década de los setenta, el Informe al Gobierno, publicado en 1975 por la Comisión Interministerial para la Reforma de la Sanidad, y el Libro Blanco de la Seguridad Social, hecho público en 1977 por el Ministerio de Trabajo. Respecto a la atención primaria, el Libro Blanco mencionaba como problemas la masificación de las consultas, la desvinculación con los servicios hospitalarios o el carácter residual del ejercicio de la medicina general.

El tercer gran hito fue el impulso dado a la atención primaria. Por un lado, en 1978 se crea la especialidad de medicina familiar y comunitaria, con el objetivo de mitigar el carácter residual que hasta entonces había tenido la práctica de la medicina general. Desde 1995 esta especialidad constituye un requisito para ejercer como médico de atención primaria en el sistema público. Por otro lado, en 1984 comienza la reforma de la atención primaria con la creación de los centros de salud y los equipos de atención de atención primaria, inspirados ambos en la Declaración de Alma Ata de la OMS. Se produce así un tránsito desde la asistencia primaria de los ambulatorios, basada en la enfermedad, la curación y el tratamiento ocasional de problemas específicos, a una atención primaria centrada en la salud y en la prevención como parte de un proceso continuado de atención. La dedicación horaria del personal sanitario de atención primaria se incrementa con respecto al modelo anterior y para ello se establece una jornada semanal de cuarenta horas. Frente a la falta de objetivos comunes que el Libro Blanco de la Seguridad Social había detectado como problema del modelo ambulatorio, se propone una filosofía de trabajo en equipo entre el personal sanitario y no sanitario. Todas estas mejoras convertirán a la atención primaria española en un referente internacional.

El cuarto punto de referencia en la historia de la sanidad pública española fue la aprobación de la ley general de sanidad en 1986 que, sobre la base del sistema nacional británico, reconoce la extensión de la asistencia sanitaria pública a toda la población. Anteriormente el acceso a la red pública tenía lugar a través de dos dispositivos: la red sanitaria de la beneficencia o seguridad pública pensada para atender a las personas sin recursos económicos, y la red sanitaria de la Seguridad Social concebida para prestar asistencia a la población trabajadora y a sus familiares. Por razones de crisis económica, dirá la exposición de motivos de la ley general de sanidad, la universalización de la asistencia sanitaria se realizará paulatinamente. Se inicia así un proceso de extensión de la cobertura en el que cabe destacar dos desarrollos. El primero fue el reconocimiento en 1989 de la cobertura sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes. El segundo desarrollo, la inclusión en la sanidad pública de los ciudadanos extranjeros, recibió un impulso importante con la ley orgánica 4/2000.

Una vez expuestos los avances logrados en la sanidad pública española a lo largo de su historia, es el momento de abordar las consecuencias de las reformas implantadas en los últimos años.

Se ha reducido la cobertura de la asistencia sanitaria pública. A raíz del real decreto 16/2012, 873.000 residentes extranjeros han sido excluidos de la asistencia sanitaria pública, según le explica el gobierno a la Comisión Europea en el Programa Nacional de Reformas de 2013. Los términos también han cambiado, el real decreto citado vuelve a hablar de asegurado y beneficiarios del asegurado. Las personas pensionistas pagan ahora por sus medicinas según una fórmula regresiva que perjudica a las rentas más bajas. El copago farmacéutico se ha implantado además en un momento de grave crisis económica en el que, según el Barómetro de Mayores, el 70% de los mayores proporciona a sus familiares una ayuda imprescindible para poder vivir dignamente.

Tanto la atención primaria como la atención especializada han visto disminuir su capacidad para ofrecer una mejor asistencia. En solo dos años, entre enero de 2012 y enero de 2014, se han eliminado 19.000 puestos de trabajo, sin que el Boletín de Personal al Servicio de las Administraciones Públicas permita saber cuántos corresponden a cada nivel sanitario. En atención primaria, 90 de los 300 centros de salud de la Comunidad de Madrid rechazaron en 2013 firmar los objetivos del contrato programa anual, por considerar que el presupuesto para cubrir las ausencias de personal era insuficiente para garantizar la calidad de la asistencia. Así que no es extraño que entre 2011 y 2013 se haya triplicado el porcentaje de personas que considera que los servicios asistenciales de la atención primaria y la atención especializada han empeorado en los últimos años, según los datos ofrecidos por el Barómetro Sanitario que anualmente realiza el CSIC para el Ministerio de Sanidad.

Simultáneamente aumenta la participación del sector privado en la provisión de la atención sanitaria pública a través de una infinidad de fórmulas. Un pequeño grupo de grandes constructoras, bancos, aseguradoras sanitarias privadas y fondos de inversión, se han convertido en socios habituales de la sanidad pública. Bajo la fórmula de concesión de obra pública, el PP en la Comunidad de Madrid ha cedido a empresas como Sacyr, FCC o Acciona la financiación y construcción de al menos siete nuevos hospitales. La administración abona a estas empresas un canon anual que, según la experiencia británica, a la larga supondrá pagar seis veces más de lo que hubiera costado su construcción pública.

La segunda modalidad de participación del sector privado, la concesión administrativa, conlleva una mayor carga ideológica y privatizadora, puesto que las empresas privadas además de construir y gestionar el edificio proporcionan la asistencia sanitaria pública. El gobierno del PP en la Comunidad Valenciana es el que mayor uso ha hecho de esta fórmula y en la actualidad al menos el 20% de la población valenciana recibe asistencia sanitaria pública a través del sector privado. En la Comunidad Valenciana las empresas privadas no solo han asumido la asistencia sanitaria de los nuevos hospitales que han construido, sino también la atención prestada en los centros de salud que antes gestionaba el sector público.

Una tercera forma de participación de las empresas privadas consiste en cederles actividades que previamente realizaba la sanidad pública como las pruebas diagnósticas y de laboratorio, los servicios informáticos, las derivaciones a atención especializada o las intervenciones quirúrgicas. Este aumento de experiencias privatizadoras contrasta con el escaso interés de nuestros gobernantes por desarrollar sistemas de información que permitan confirmar la supuesta superioridad del sector privado.