Ébola: una mirada crítica a la actuación de Occidente

Manuel Díaz Olalla, Pilar Estébanez, Inmaculada González Castro, Elena González Cabañal y Alfonso Antona

Sociedad Española de Medicina Humanitaria

Desde que en el mes de Marzo aparecieran los primeros casos de Enfermedad por el Virus Ébola (EVE) en Guinea, unas 5.000 personas han enfermado en África Occidental por esta causa, de las que han fallecido más del 50%. Las áreas afectadas hasta ahora son, además de Guinea Conakry, Liberia, Sierra Leona y Nigeria (Lagos), detectándose también algún caso aislado en Senegal.

El Ébola es un virus que, junto al virus Marburg, pertenece a la familia de los filovirus, produce fiebre hemorrágica, causa una gran mortalidad y para el que todavía no existe tratamiento ni vacuna. El género Ebolavirus se compone de cinco especies diferentes identificadas en brotes en primates humanos y no humanos: Bundibugyo (BDBV), Zaire (EBOV), Sudán (SUDV), Reston (RESTV) y Tai Forest (TAFV). En este brote en Guinea, los resultados del estudio de secuenciación han mostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República Democrática del Congo. Este brote está asociado a otros brotes anteriores que provocaron asimismo una gran mortalidad.

En los inicios de la epidemia por virus Ebola, cuando se detectó el primer caso mortal, el 26 de agosto de 1976 en Yambuku, una ciudad del norte de Zaire (actualmente, República Democrática del Congo), en un profesor que regresaba de un viaje por el norte del país, la enfermedad no despertó el interés suficiente de la comunidad internacional. Posteriormente se produjeron varios brotes con una característica común: una altísima letalidad. A pesar de lo alarmante de esta cifra –pocas enfermedades han llegado a alcanzar el 90%-, nunca fue considerada de gran interés: se veía como un virus lejano, exótico y propio de lugares con escasos recursos en salud.

En esta misma tónica Occidente asistió a la crisis actual con poco interés inicial, hasta que enfermaron algunos ciudadanos europeos y norteamericanos residentes en los países afectados por lo que se vislumbró como un riesgo cierto el hecho de que pudieran aparecer casos importados en los países desarrollados. La constatación, por tanto, de que una enfermedad infecciosa sin tratamiento específico, con altas tasas de letalidad y fácilmente transmisible podía aparecer en nuestro propio medio disparó todas las alarmas en la comunidad internacional, aunque sin lograr, a día de hoy, movilizarla en el sentido y con la contundencia que la situación requiere. Por su parte, la OMS ha resultado inexplicable y decepcionantemente lenta en la reacción, incapaz de poner en marcha mecanismos para combatir su extensión y sin atreverse a ejercer el papel coordinador de los esfuerzos internacionales que se espera de esta organización.

Como han apuntado algunos analistas, los recortes presupuestarios que ha sufrido la OMS en los últimos tiempos, estimados en cerca de 1.000 millones de euros, han debilitado notablemente a la organización, precisamente en aspectos que hubieran sido relevantes para combatir esta epidemia, especialmente en el personal y las unidades que están especializadas en dar respuesta a este tipo de emergencias. Se da la circunstancia, además, de que la epidemia se está extendiendo en países que no tienen capacidad de respuesta y en los que la intervención inmediata de la OMS hubiera sido vital para frenar su extensión.

Entre las primeras reacciones que se registraron destaca la suspensión de los vuelos internacionales con las zonas afectadas, lo que contribuyó a aislar a esos países y a incrementar el impacto económico de la crisis, dificultando el transporte de suministros y de personal especializado. Por otra parte, y por no haber tomado las adecuadas medidas de prevención, sensibilización e higiene desde el principio del brote, la permeabilidad de las fronteras entre los países afectados ha contribuido a la extensión del virus. De hecho, ha sido en las zonas fronterizas, atravesadas diariamente por miles de personas para comprar o vender mercancías principalmente agrícolas, donde se produjeron los primeros brotes importantes. No queremos decir con ello que las fronteras tengan que ser cerradas, sino que se debieron dirigir esfuerzos a la prevención en esas zonas en lugar de establecer un cordón sanitario con los países en los que aparecieron los brotes.

Asistimos también a actuaciones de “rescate in situ” de ciudadanos occidentales infectados, para ser tratados en Europa y en EEUU, con gran despliegue de medios, mientras se resucitaban proyectos de desarrollo de algunas terapias que se encontraban hasta ahora olvidadas y en fase experimental.

Por lo tanto los gobiernos de los países occidentales parecen ver el avance de la epidemia como un problema lejano al que miran con la desconfianza de quien cree haber descubierto una incierta amenaza. Por comparar con catástrofes anteriores, la postura del mundo desarrollado sería equivalente a lo que hubiera ocurrido si después del Tsunami de 2004 se hubiera esperado para reaccionar y enviar equipos a la zona afectada al momento en que la ola hubiera llegado a nuestras costas. Como si en lugar de activar la respuesta humanitaria inmediata todos los esfuerzos se hubieran centrado en fabricar a toda prisa un nuevo tejido impermeable con el que protegernos.

La mayor vulnerabilidad ante la EVE la determina la pobreza y el abandono en los que subsiste la mayoría de la población africana. La exclusión de gran parte de ella de los sistemas de salud y las malas condiciones de las infraestructuras sanitarias y de la atención -cuando ésta se proporciona- actúan como amplificadores de los efectos del virus y como coadyuvantes de la extensión de la epidemia. Así, los propios sistemas de salud precarios y sin recursos, se convierten en factores de riesgo para la propagación en lugar de elementos fundamentales para la protección de la gente ante el avance de la misma.

Hay que señalar que tampoco se han tenido en cuenta factores antropológicos que han provocado que la extensión de la epidemia fuera mayor, como son las costumbres relacionadas con el cuidado de los enfermos o ciertos ritos funerarios relacionados con el lavado de los cadáveres y el desarrollo de velatorios y funerales. Ha sido necesaria la presencia y colaboración de profesionales de la antropología para determinar el origen, el desplazamiento y los posibles vectores de transmisión del virus. Los ritos funerarios son distintos según la etnia y el clan y son diferentes según los contextos. En Lofa (Liberia), como en otros muchos lugares, es costumbre enterrar a los parientes debajo de casas o porches, pero antes del enterramiento el difunto ha de ser velado, en ocasiones, entre 7 y 30 días a la espera de que acudan todos los parientes para poder inhumarlo. Para evitar la descomposición del cadáver éste es manipulado y sometido a una especie de embalsamamiento temporal. Este ejemplo y otros muchos ponen sobre la mesa de la importancia de realizar un enterramiento ajustado a la norma y no romper el tabú. No tener sensibilidad y competencia cultural es una forma de poner barreras al control de la enfermedad. No se trata de prohibir, sino de ver cómo se buscan medidas de protección sin ir contra la norma-costumbre. Esto requiere un proceso de negociación de las medidas de acción y preventivas que haya que poner en práctica.

Este aspecto, fundamental, se tardó en abordar y no se trabajó en la sensibilización y educación de la población, lo que tuvo una clarísima repercusión en la extensión de la epidemia. Ahora se ha llegado al extremo opuesto con la estigmatización de los enfermos o sospechosos de estarlo, a los que se aísla en hospitales sin apenas tratamiento y en muchos casos sin comida porque nadie quiere correr el riesgo de acercarse a ellos.

En pocas ocasiones como en esta, es posible asistir a la evolución de una crisis en la que sin concurrir los dos elementos habituales que configuran el espacio humanitario (el desastre natural y/o la violencia) estemos tan seguros de que la intervención que se requiere con urgencia sea de esa naturaleza. Seguramente porque se dan simultáneamente otros dos elementos que con frecuencia se presentan en estas graves circunstancias, a saber: la exclusión de la población de la atención de salud y la aparición de una epidemia. Los principios de universalidad, humanidad, imparcialidad, neutralidad e independencia deben presidir cualquier actuación que persiga salvar las vidas de los afectados, proteger a los que no lo están y aliviar el dolor de unos y otros. Sin embargo, la falta de humanidad y el desconocimiento que revelan imágenes como las contempladas recientemente en televisión en las que un enfermo es “cazado” en plena calle por cuidadores y “voluntarios” tras huir de un hospital de Monrovia donde no le daban de comer, nos demuestra no solo la necesidad de una intervención humanitaria de gran alcance sino también la de informar y sensibilizar a la población y la de convertir los hospitales en lugares seguros que reúnan las condiciones mínimas para vivir, y quién sabe si para morir, con dignidad.

Por el contrario, a pocas actuaciones se les puede denegar el calificativo de “humanitarias” con tanta contundencia como a aquéllas en las que se selecciona a qué víctimas se va a “salvar” y a cuáles no, cuando esto no se hace por estrictos criterios clínicos o de eficacia de la terapia a aplicar. Nos enseñaron que no es ético, ni deontológico, ni humanitario, ni decente estar en el lugar en que la gente sufre y muere sin actuar, aunque sólo sea en la medida de nuestras -escasas- posibilidades, en cada momento. No se puede ser espectador pasivo en esas circunstancias ni decidir, como al parecer hacen los dioses, quién debe vivir y quién no. Henri Dunant, para no tener que sufrir de nuevo algo tan insoportable como eso, alumbró la idea de la Cruz Roja Internacional tras la batalla de Solferino en 1859. Aún entendiendo en toda su grandeza el esfuerzo de hacer todo lo posible por salvar una vida, es difícil comprender y aún más aprobar, la operación del gobierno español en la que se rescató de un hospital de Liberia al Padre Pajares, enfermo de EVE, mientras se abandonaba a su suerte, incierta, a todos los demás enfermos allí ingresados por no poseer el pasaporte adecuado. Ni la nacionalidad, ni la raza, ni el credo, ni la ideología ni ninguna otra condición pueden determinar quién va a recibir una ayuda vital. Se llama principio de imparcialidad y como se ha señalado define, junto a otros, lo que debe ser una actuación humanitaria. La presión de los medios, de la opinión pública y de las vísceras no ayuda mucho en esas circunstancias a tomar las decisiones adecuadas, pero algo menos de etnocentrismo y algo más de profesionalidad y de humanitarismo hubieran conformado una mejor respuesta en este caso.

Los trabajadores humanitarios merecen poder desarrollar su labor en las condiciones óptimas de seguridad, con los equipos de protección adecuados y contando con los medios necesarios para atender a los pacientes, tanto como los profesionales sanitarios de los sistemas de salud locales. No podemos permitirnos perder por enfermedad o por desmotivación y miedo unos recursos humanos imprescindibles en países en que los médicos y enfermeros son estructuralmente un bien escaso. Resulta también necesaria una intervención a gran escala para formar y sensibilizar a la población en las formas para prevenir el contagio, incluyendo desde el respeto por su cultura, la instrucción y los medios adecuados para practicar funerales seguros.

Ante la pasividad mundial, Cuba ha sido el primer país en responder al llamamiento de la OMS enviando a la zona unos 200 médicos, enfermeras y otros especialistas. No en vano "Cuba es conocido en el mundo por su capacidad para formar a médicos y enfermeras destacados, así como por su generosidad en ayudar a otros países en su ruta hacia el progreso", según reconoció la Directora General de la OMS, Margaret Chan. Posteriormente, el Presidente Obama anunció que su país enviaría 3.000 militares para cooperar en el control de la epidemia. Sin dudar del gran valor de esa colaboración ni de que serán las tareas sanitarias a las que dirigirá mayoritariamente su esfuerzo ese contingente, hay que señalar que, como en cualquier crisis humanitaria, es preferible que la ayuda directa la proporcionen trabajadores humanitarios preparados para ello, mientras que el ejército debe dedicarse, si su presencia es solicitada y siempre actuando bajo bandera de la ONU, a facilitar que la ayuda de aquéllos llegue a quienes la necesitan. Dos visiones diferentes de las necesidades y de la solidaridad que sin duda reflejan distintas concepciones del mundo y de las prioridades particulares.

Y aquí, en este norte rico y temeroso de los peligros que vienen del sur, algo de coherencia en las políticas también sería muy deseable. Cuando nos espantamos por las cosas que pasan en el mundo alguien debería recordarnos, mientras señala con el dedo a los responsables, que en los últimos 4 años ha disminuido un 70% la Ayuda Oficial al Desarrollo que aporta España a los países en desarrollo hasta dejarnos en el ranking mundial de donantes en un puesto simplemente bochornoso. Y que en el mismo periodo la ayuda que se destina a África cayó aún más, un 80%, mientras decrecía en la misma proporción la que se dedica en total a intervenciones en salud y, en general, a la Ayuda Humanitaria. La OMS acaba de cifrar en 1.000 millones de $ lo que se requeriría en los próximos 6 a 9 meses para controlar la epidemia de EVE en toda África occidental y en otros 378 millones de $ la inversión necesaria para reforzar, además, los sistemas de salud de esos países mejorando la salud de los ciudadanos y eliminando las malas condiciones sanitarias que han hecho posible que la epidemia haya podido surgir y extenderse. Si pensamos que España redujo entre 2009 y 2012 en 1.400 millones de $ la ayuda a África que se gestiona cada año quizás empecemos a encontrar algunas piezas que nos faltaban de este puzle terrible y a entender mejor de qué lluvias vienen ahora estos lodos.

Por todo ello, desde la SEMHU creemos que debería hacerse un esfuerzo internacional para controlar la epidemia y la OMS debería liderar sus esfuerzos para reforzarse y reforzar los sistemas de salud de los países con menos recursos.