Sálvese quien pueda

Fernando Lamata

Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad

Ilustración de Enric Jardí

Aunque la sanidad pública española es considerada una de las mejores del mundo, con un coste menor que los países de nuestro entorno y mejores resultados en salud, se plantea con frecuencia la necesidad de más copagos para contribuir a la financiación y frenar la demanda. Es esta una modificación de calado que afecta y pone en riesgo los fundamentos de nuestro modelo sanitario.

El copago (que debemos llamar repago, ya que todos pagamos impuestos para sostener la sanidad pública), es decir, el pago de una parte de la prestación por el paciente en el momento de utilizar un servicio sanitario, responde conceptualmente a un modelo privado de atención: que cada uno cuando esté enfermo se pague lo suyo. Sin embargo, la sanidad pública se desarrolla al comprobar que la mayoría de las personas de clase media y los trabajadores, con rentas medias y bajas, no podrían pagarse la atención médica, incluso se arruinarían (como pasa con frecuencia en EEUU), si tuvieran una enfermedad grave o una enfermedad crónica.

Uno no elige cuándo se pone enfermo, ni tampoco elige la gravedad de su enfermedad. Uno puede elegir ir al cine o al fútbol, o no ir. O puede, si tiene dinero, decidir gastarse 30 euros o 300 en un vestido. Pero uno no decide cuándo tener cataratas. Como tampoco elige tener cáncer de colon, cuyo tratamiento es muy caro, en vez de tener un catarro. Esta imprevisibilidad, y la posibilidad de un coste muy elevado, es lo que justificó que se construyeran sistemas de protección social para que todas las personas, independientemente de su situación económica, pudieran tener acceso a la atención sanitaria adecuada cuando la necesitaran. “Hoy por ti, mañana por mi”. Este aseguramiento, después de tiras y aflojas entre la clase obrera y el capital, se hizo obligatorio y universal a lo largo del siglo XX en muchos países avanzados, convirtiéndose en derecho social. Es una conquista de las clases medias y de los trabajadores que, a través de la política fiscal, pueden corregir las enormes desigualdades de renta que provoca la economía de mercado.

El copago, o repago, rompe este concepto de solidaridad. Presupone que si el paciente no paga, va a abusar. Pero la mayor parte de las personas no van al hospital o al médico general por capricho. No quieren que les quiten parte del colon, ni que les internen en una unidad psiquiátrica o que les dialicen. Normalmente, hay un problema de salud, un diagnóstico y un tratamiento prescrito por médicos. El que dejará de ir es quien no pueda pagárselo. Pero el que pueda pagarlo irá igual, o más. La utilización de los servicios hospitalarios, que son los más caros, es mayor donde hay más copago. Así, el número de pacientes dados de alta por cada 100.000 habitantes es de 10.411 en España; 13.086, en EEUU (un 26% mayor); 26.251, en Francia; o 23.658, en Alemania (más del doble que España). En cuanto al número de consultas médicas, en España es de 7,5 por persona y año, similar al de Francia –que es de 6,9– o Alemania –8,2– y mayor que en EEUU, que es de cuatro. Esto no es un mal dato. Al contrario, es bueno, ya que en España la atención primaria es la base del sistema sanitario. Permite una atención continuada y un seguimiento de los procesos muy adecuado y a menor coste que la atención especializada hospitalaria, con buenos resultados en salud. Así, vemos como los años potenciales de vida perdidos por cada 100.000 mujeres fueron 1.871 en España, la mitad que en EEUU, con 3.355, y un 18% menos que en Francia –2.202– y Alemania –2.212–.

Las dificultades económicas de la sanidad en España no son consecuencia de un exceso de gasto o de un exceso de demanda porque no haya copago. El gasto sanitario público en nuestro país es menor que en países con copagos más altos: 1.715 euros, frente a 2.358 en Francia, 2.466 en Alemania o 2.887 en EEUU, en paridad de poder adquisitivo. Las dificultades tienen que ver con los menores ingresos fiscales: 32,9% del PIB en España, frente a 44,5% en Francia o 39,5% en Alemania. Esta enorme diferencia se debe, sobre todo, al excesivo fraude fiscal y la baja proporción de ingresos sobre las rentas del capital. Si tuviéramos una proporción de ingresos fiscales similar a estos países, las arcas públicas dispondrían de un 7% del PIB adicional, equivalente a todo el gasto sanitario público.

Para seguir manteniendo una sanidad pública de calidad, deberemos destinar un volumen de gasto similar al de los países europeos avanzados (Alemania, 9,92%; Francia, 9,19%; en relación al PIB). Y, al mismo tiempo, es importante continuar mejorando la eficiencia en el uso de los servicios. La mejor forma de evitar la utilización inadecuada no es el copago, sino la educación sanitaria, la formación continuada de los profesionales, las condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para que no se autoricen, o se retiren, intervenciones ineficaces o menos eficientes. Además, se debe promover una orientación preventiva y un enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales. Este es el mejor camino.

El copago/repago en sanidad, tiene efectos negativos a corto y a largo plazo. A corto plazo, dificulta el acceso a las prestaciones sanitarias para los enfermos con rentas medias o bajas y los pensionistas. A largo plazo, es una puerta abierta para el desmantelamiento de la sanidad pública y la expansión de la sanidad privada. “¡Y sálvese quien pueda!”.