ENTREVISTA AMB PILAR APARICIO, DIRECTORA GENERAL DE SALUT PÚBLICA"L'arribada d'altres malalties respiratòries pot saturar els nostres serveis sanitaris"

La directora general de Salut Pública del Govern espanyol viu la pandèmia sota la inevitable tensió d'haver de recomanar mesures que poden "fer mal a sectors productius, amb el que això significa", perquè en cas contrari "el dany pot ser molt més fort".

Pilar Aparicio, que és especialista en Medicina Interna i al llarg de la seva vida ha treballat en recerca aplicada a l'epidemiologia a diferents països, així com a tasques assistencials a hospitals i en la formació d'especialistes en Salut Pública, és persona clau en l'equip del ministre de Sanitat, Salvador Illa, i no amaga, en entrevista concedida a Públic, que la situació actual de pandèmia, és "superdifícil". Ho ha estat "en qualsevol dels moments", però ara les xifres de contagis es disparen de nou, quan es donava per fet que el pitjor ja havia passat i que l'epidèmia estava sota control.

En quin punt ens trobem? Amb quina hipòtesi treballen per als pròxims mesos?

Amb aquest virus, del qual encara desconeixem tantes coses, treballar amb hipòtesis a mig i llarg termini és complicat. Estem en un marc d'increment de casos a molts països europeus i al nostre país s'estan produint ja des de fa setmanes d'una forma molt intensa. Si inicialment va començar amb situacions que podien ser complicades, com la recollida de la fruita, també l'estiu, els contactes socials, la mobilitat, eren factors de risc, actualment amb el retorn a l'activitat regular, les trobades familiars i socials a les ciutats d'origen, amb el retorn a la feina i a les escoles… a la qual cosa cal afegir l'arribada de la tardor amb altres malalties respiratòries, que poden fer més difícil no només el diagnòstic diferencial, pot saturar els nostres serveis sanitaris.

La mobilitat és molt gran. Tenim ciutats amb una densitat de població tremenda. La resposta que cal donar ha de ser amb molt de reforç dels serveis d'atenció tant de salut pública com d'atenció primària.

Els centres educatius estan oberts ja des de fa dies. S'ha fet bé el retorn al col·le?

S'està treballant, crec recordar que des del mes d'abril, tant amb el Ministeri d'Educació com amb les Comunitats Autònomes, sobre la tornada al col·le. [Es va elaborar] un document que va passar per diverses fases, es van realitzar diverses aproximacions i després es va fer un segon document, que cada comunitat autònoma ha anat adaptant. Les comunitats tenen sempre aquesta capacitat. Aquest document, que després ha tingut una nova actualització, com tots els nostres protocols, perquè són documents vius, ja plantejava les mesures bàsiques sobre com calia abordar el retorn al col·le. Això implicava una preparació important quant als espais, la seva organització, la disponibilitat de més personal docent… És evident que existeix transmissió comunitària, i quants més casos hi hagi a la comunitat o al barri és més fàcil que es puguin donar entre els nens o entre el propi personal docent. És aviat encara per a veure l'efecte. Es donen els primers casos, ja n'hi ha classes senceres que han de fer quarantena. Afortunadament hi ha pocs que hagin obligat a tancar centres sencers, però crec que tant per part de les famílies i per descomptat per part d'alumnes i alumnes, nenes i nens, i personal dels centres educatius, les coses s'estan fent relativament bé.

Han detectat coses que s'estiguin fent malament? Hi ha gent que té por.

Nosaltres no podem arribar a cada centre educatiu. No és la nostra competència. El que anirem reflectint són els brots que es puguin produir, però encara és aviat per a tenir aquesta anàlisi. Em refereixo als casos de transmissió que s'hagin donat dins del col·legi, no fora, que és el que ens indicarà si podem millorar les actuacions i guies perquè aquests col·legis siguin llocs el més segurs possible.

"De poc serveix tenir una 'classe bombolla' si després a la sortida, als parcs infantils es barregen nens de diferents classes, o nens i pares i mares de diferents escoles"

Si que hi ha un tema que hem detectat, que pot tenir a veure amb la nostra percepció i en el que hem d'insistir més, i és que si als col·legis, sobretot amb els més petits, intentem que es formin "classes bombolla", amb les quals el contacte queda molt limitat a aquesta classe, que això també es pugui plantejar fora del col·le. De poc serveix tenir una "classe bombolla" si després a la sortida, als parcs infantils es barregen nens de diferents classes, o nens i pares i mares de diferents escoles, perquè llavors aquest efecte de limitació de contactes es trencaria. El precinte dels jocs infantils als parcs té aquest sentit: evitar que nenes i nens de diferents col·legis puguin intercanviar, sobretot quan es donen aquestes situacions de transmissió a la comunitat.

Sovint s'elogia la capacitat de resposta demostrada pel nostre sistema de Salut, però de fet, les xifres de contagi són més grans aquí que en qualsevol altre país d'Europa. Això és contradictori, no?

Som un país en el qual per les seves pròpies característiques, però també per ser un dels primers afectats a Europa, hem tingut una circulació del virus molt intensa, que va fer un confinament molt intens també durant l'estat d'alarma, de debò, amb mesures molt dures pel conjunt de la població, que es van assumir de manera admirable, però que tampoc van permetre que el virus s'eliminés totalment. El virus circulava pràcticament a tot el territori. Això, amb les nostres condicions socials i de mobilitat, al costat d'altres de vulnerabilitat social, han fet que es multipliqui. És cert que tenim una capacitat important tant a nivell hospitalari com d'atenció primària, però també ho és que veníem d'una època difícil, amb unes limitacions en recursos humans i inversions, particularment en atenció primària i salut pública, que han fet que la nostra resposta no fos tot el forta i potent que ens hagués agradat.

I a què es deu el que està passant a Madrid?

La situació a Madrid, com en diferents comunitats, per diferents motius, va tenint intensitats diferents en l'evolució de l'epidèmia. A Madrid, amb el retorn a la normalitat que comentàvem, amb unes característiques de densitat de població, de mobilitat, de transport i de punts de comunicacions importantíssimes, el control de la situació s'ha complicat. És cert que Madrid ve reclamant serveis d'atenció primària i de salut pública més potents des de fa temps i tots aquests factors junts incideixen en la situació actual.

La restricció de moviments ordenada per a sectors de la població de Madrid ha donat lloc a protestes. S'ha denunciat el tracte discriminatori donat a la població més pobra i a la classe treballadora. Què li semblen aquestes crítiques?

"Nosaltres sempre hem defensat que es puguin prendre mesures molt específiques quan es detecta en una zona determinada un increment de la transmissió del virus"

Sense entrar en el detall d'una comunitat autònoma concreta, nosaltres sempre hem defensat que es puguin prendre mesures molt específiques quan es detecta en una zona determinada un increment de la transmissió del virus. És cert que aquestes mesures es prenen de manera integral, és a dir, no només de restricció de mobilitat. Han de tenir també un reforç al diagnòstic, amb cribratges selectius, facilitant l'aïllament a persones que no puguin romandre en quarantena, en aquest aïllament, per les condicions de vida amb més persones en un domicili específic… Crec que si pots limitar la teva àrea d'actuació, és evident que és una mesura positiva, però ha de ser de manera integral, que es pugui donar resposta a totes les condicions sociodemogràfiques determinades d'una població. No sempre és possible, i és veritat que en aquesta etapa s'està intentant evitar confinaments massius de forma generalitzada.

Des de Catalunya es van expressar sovint queixes a causa de la recentralització de competències en l'àmbit sanitari. No hauria resultat més pràctic fer front a la situació amb l'estructura preexistent i no crear-ne una de nova?

No es va crear una estructura nova. Crec que les Comunitats Autònomes mai van perdre les seves competències sanitàries. L'única cosa que es va intentar obtenir va ser una acció molt coordinada. La mobilitat havia d'estar molt restringida i per això es necessitava un estat d'alarma, per limitar la mobilitat dels ciutadans, que és un dret fonamental. És cert que hi ha hagut un període de temps en el qual les comunitats han anat ajustant cadascuna la seva situació, però també que des d'elles mateixes es va demanar que aquestes accions anessin coordinades i per això des del Consell Interterritorial, l'òrgan que agrupa i coordina a tots els consellers de Sanitat i el Ministeri de Sanitat, s'han anat prenent des de mitjans d'agost diferents mesures coordinades de salut pública, que són d'obligat compliment per a totes les comunitats.

Però sovint es va recórrer a l'argument que “el virus no coneix fronteres”, o al que “això ho hem de resoldre tots junts”. En quina mesura es pot pensar que les discrepàncies polítiques van restar eficàcia a les polítiques estrictament sanitàries?

Crec que tenir un Estat com el nostre, amb una gran descentralització, que acosta els serveis a la ciutadania, és un element molt important, que facilita la resposta a cadascun dels territoris i que l'ajusta a les seves característiques sociodemogràfiques.

"Les diferències polítiques al Sistema Nacional de Salut han quedat molt minimitzades"

En una situació com la que hem viscut, la unitat i la resposta unitària, per respondre tots de la millor manera possible, era també important, però vull assenyalar que en el conjunt del Sistema Nacional de Salut, els consells interterritorials, que s'han reunit de vegades diàriament, o dos o tres cops per setmana, la major part de les vegades amb tots els seus membres, hem anat donant respostes de forma molt coordinada. Les diferències polítiques han quedat molt minimitzades.

Les fortaleses del sistema de salut es troben segurament en els professionals, que van passar per una dura prova. Durant la primavera passada van córrer riscos, es van esgotar i alguns van emmalaltir.  Què creu que es pot fer des de l'Administració per evitar noves situacions límit?

Els professionals han donat una resposta impressionant, donant no només el millor de la seva experiència en el terreny en el qual venien actuant sinó fins i tot superant-lo, perquè la seva resposta va permetre reconvertir els centres, tant els d'atenció primària com els d'urgències o els hospitalaris, en centres d'atenció als pacients amb COVID, amb reformes de tota mena, dels seus espais, sobre com distribuir els seus recursos humans, com centrar l'atenció en les necessitats urgents de la COVID. Crec que des de l'Administració central es va fer un esforç per proporcionar la màxima disponibilitat dels recursos humans existents, per poder ser contractats. Cal continuar esforçant-se en la primera barrera que és la Salut Pública, en l'atenció primària.

Es torna a recórrer ara a la idea de la “cogobernança” del sistema sanitari. Quin significat cal donar-li en la pràctica a aquest concepte, sobre el que tant s'ha discutit?

Crec que ha estat una clau de la resposta des de l'inici, amb diferents nivells. És cert que durant l'estat d'alarma d'alguna forma regulava normes molt comunes per a tots els territoris, però també ho és que sempre des d'aquesta "cogobernança" s'han discutit tots els temes en el Consell Interterritorial i un tema important són aquestes mesures coordinades de Salut Pública que es vénen prenent en les seves últimes reunions. Fan que sigui "cogobernança" perquè es discuteixen en els diferents nivells, en el Consell Interterritorial, a nivell tècnic, al dels diferents directors de Salut Pública… i s'assumeixen després per part de tots els territoris.

En coherència amb aquest criteri, a nivell europeu no caldrien polítiques més comunes o algun tipus de comandament únic europeu?

Seria complicat, perquè si hi ha diferències en el nostre territori, si analitzem la situació dels diferents països europeus, és molt diferent. Les característiques sociodemogràfiques dels països que integren la Unió Europea són diverses. És cert que l'ECDC, el Centre Europeu per a la Prevenció i el Control de Malalties, localitzat a Estocolm, ha anat traient al llarg de l'epidèmia una sèrie de guies, protocols, regles que han permès donar una resposta de forma més coordinada.

Crec que, amb febleses, com per exemple algunes de les compres conjuntes que es van intentar fer al principi de l'epidèmia dels elements que feien més falta, però un bon exemple sobre la coordinació a Europa està sent tota l'activitat relacionada amb la compra conjunta de vacunes per a la COVID.

Quan la Unió Europea planteja unes regles del joc molt clares pot resultar molt útil. Aquesta compra garanteix d'alguna forma no només l'accés ràpid per a tots els ciutadans europeus sinó que es faci de manera equitativa.

A propòsit de les vacunes, s'han succeït anuncis sobre la seva imminència, també per part del Govern espanyol. Informacions posteriors van provocar una certa decepció. Confia que es podrà disposar d'algunes d'elles a curt termini?

Crec que el Govern va fer un exercici de transparència sobre l'assaig clínic. Va haver-hi un efecte advers, que es va produir a les poques setmanes d'haver-se iniciat l'assaig amb una de les vacunes que prometia ser més aviat, però s'ha pogut estudiar bé l'abast d'aquest efecte, i ja està de nou en marxa.

"S'espera que la vacuna pot estar disponible a la fi d'aquest any o a principis del pròxim"

En principi sembla que no hi haurà alteracions en els ritmes que s'esperaven per a aquesta vacuna que pot estar disponible a la fi de desembre, o a principis del primer trimestre de l'any pròxim. I a més crec que hi ha altres alternatives que al llarg de l'any 21 estaran disponibles.

Em parlava vostè mateixa sobre el poc que es coneix sobre la naturalesa del virus. Aquesta incertesa no genera dubtes sobre la proximitat de la vacuna?

Al llarg de la història de les diferents epidèmies i brots epidèmics que s'han anat succeint, la coordinació internacional i la recerca coordinada entre diferents països ha avançat de manera espectacular. La rapidesa amb la qual anem coneixent diferents aspectes d'aquest virus ha estat impressionant. El 31 de desembre del 2019 senzillament es deia que hi havia una acumulació de casos de pneumònia per causa desconeguda. El dia 7 es coneixia el virus, el 12 la seva seqüència genètica, i a partir de llavors hem anat veient com s'han succeït nous elements que han ajudat a controlar l'epidèmia, a dotar-nos si més no de mitjans que ens permetin anar avançant en l'obtenció d'eines diagnòstiques, que es van perfeccionant i aniran millorant. Evidentment ens queda molt camí. I en aquest sentit crec que aquest esforç internacional compartit està donant els seus fruits i en relació a la vacuna també els esperem perquè s'ha avançat moltíssim, escurçant-se fins i tot els terminis que inicialment es plantejaven. Aquesta vacuna ha d'arribar i hi haurà temps per poder arribar a la població necessària per a controlar aquesta pandèmia.

No està clar, pel que sembla, que les persones que han superat la malaltia hagin quedat immunitzades. Confia que la vacuna tindrà més eficàcia que la pròpia superació de la malaltia?

Depèn molt no només de la resposta immunitària de cada individu sinó també de la càrrega que hagi tingut de la malaltia. No hi ha encara estudis concloents, però el que sí que és evident és que la pròpia malaltia produeix immunitat i que existeix un període de temps en el qual un sí que està protegit. En aquest sentit es treballa i també perquè les vacunes poden tenir elements que afavoreixen i multipliquen la capacitat de resposta de l'organisme enfront d'aquest virus.

Haurem d'anar veient les diferents vacunes per saber quin nivell d'efectivitat tenen, quin temps de defensa proporciona per a anar avançant, però el fet que puguin produir ja una defensa suficient per a un període de temps crec que és una eina fonamental per al control de la transmissió de l'epidèmia.

La grip arribarà com cada any. Com evitar la confusió amb la COVID i el pànic que pot produir?

"La reducció de contactes, el rentat freqüent de mans, les mascaretes, afavoriran probablement que hi hagi una disminució de la pròpia grip"

Aquí hi ha diversios elements. D'una banda les mesures de protecció  davant la transmissió d'aquest virus d'alguna manera són molt similars a les de qualsevol virus respiratori i en aquest sentit, una part d'aquestes mesures, la reducció de contactes, el rentat freqüent de mans, les mascaretes, afavoriran probablement que hi hagi una disminució de la pròpia grip.

Això ho hem vist també a l'altre hemisferi, que ja han sofert la coincidència de les dues epidèmies. D'altra banda, tant des de les Comunitats Autònomes com des del Ministeri es potenciarà moltíssim la vacunació de la grip per aribar sobretot a aquella població vulnerable que pot tant els efectes del SARS com de la pròpia grip de forma més greu. El Ministeri ha comprat, per exemple, gairebé 5 milions de dosis addicionals a les que compren les Comunitats Autònomes per a reforçar aquesta vacunació.

Mentrestant cal controlar l'extensió de la malaltia i es realitza ara mitjançant cribratges massius. Quin balanç cal fer? Són eficaços?

Catalunya va fer un disseny de cribratges poblacionals molt ben dirigits a zones calentes. De manera ràpida descobrien que hi havia un augment de la incidència de casos i localitzaven fins i tot les característiques de les persones que s'estaven infectant, quin tipus de població era, a quins barris, a quines localitats, i de forma molt dirigida cap als llocs en els quals s'havien de posar aquests cribratges poblacionals, si havien d'anar a zones molt específiques o comptar amb mediadors socials per facilitar la realització d'aquests test.

Catalunya és un exemple. Un altre pot ser el de comunitats com Aragó, que comparteix amb Catalunya tot el sector hortofructícola, que han fet també cribratges en les zones en els quals la recollida de fruita era més important. O la comunitat de Navarra, on es descobria que hi havia un augment de casos en una edat determinada en una zona determinada i feia un cribratge molt dirigit a aquesta localitat concreta, a aquest barri en concret i a aquesta edat de població en la qual s'estaven concentrant realment tots els casos. Aquest tipus de cribratges sí que ajuden, és clar, per aturar la transmissió, perquè no hi ha res com la detecció dels casos des de primer moment per poder establir quarantenes quan sigui procedent i poder tallar la transmissió .

A Catalunya hem vist persones que intentaven evitar les proves de detecció del virus perquè temen pels seus mitjans de subsistència Com es pot fer front a aquesta situació?

Això és part del que comentàvem sobre la vulnerabilitat social. Amb la precarietat laboral és evident que a vegades hi ha casos de persones que no es poden permetre deixar de treballar perquè necessiten aquest salari per poder continuar mantenint a la seva família. Aquest és un problema que cal abordar, i crec que s'ha fet molt bé, a Catalunya, Aragó i en altres llocs en els quals s'han realitzat aproximacions semblants, amb mediadors socials, amb ajuda dels ajuntaments, per poder respondre no només amb mesures sanitàries sinó també amb les mesures socials necessàries a aquesta població que té més dificultats per fer aquests aïllaments en quarantena.

Les residències de gent gran han mostrat segurament la par més dura i cruel d'aquesta pandèmia. Què creu que cal fer amb aquests centres? Cal canviar de model?

Efectivament han estat uns dels llocs en els quals s'ha viscut de forma més crua. Dic un dels llocs perquè hi ha hagut centres hospitalaris en els quals, de veritat, la tensió ha arribat també a extrems d'extrema duresa.

Haurem de veure en quines condicions es troben aquests centres residencials per a siguin les millors possibles, i la situació en què es troben també els treballadors d'aquests centres per facilitar que sigui la millor possible.

És una tasca pendent. Haurem de fer una bona anàlisi i una bona valoració d'aquests centres. També és cert que som un país en el qual tenim una esperança de vida molt gran i, en aquest sentit, la nostra població de persones grans és molt més alta que en altres països i en el seva major part és població vulnerable. Però no hi ha dubte que aquesta afectació que hi ha hagut al nostre país demostra una fragilitat important en un tema tan important com és la cura dels nostres majors.