Al contrario de lo que se dijo al comienzo de la pandemia, el coronavirus, igual que todas las enfermedades, sí entiende de clases sociales. En Barcelona, la incidencia por 100.000 habitantes en el 20% de población más pobre casi dobla la del 20% más rico, según la Agència de Salut Pública de la ciudad. Esto es visible en los barrios: algunos de los más afectados son Ciutat Meridiana y el Turó de la Peira (Nou Barris), la Trinitat Vella (Sant Andreu) y el Raval (Ciutat Vella), mientras que todos los barrios del distrito de Sarrià-Sant Gervasi tienen una incidencia inferior a la media de la ciudad.

Esto es extensible al conjunto del territorio: lo hemos visto desde el verano, con los rebrotes focalizados en las zonas con más densidad de población y menor renta. Más allá de zonas del área metropolitana como los barrios de Pubilla Cases o la Florida en l’Hospitalet, y Llefià o Sant Roc en Badalona, están Lleida y los municipios agrarios de la región, epicentro de la actividad agrícola en Catalunya. También Vic, núcleo de buena parte de la industria agroalimentaria catalana y ciudad con una mayor tasa de contagios de todo el Estado la última quincena de octubre, seguida de cerca por la segunda ciudad de Osona, Manlleu.

"Esto nos muestra una sociedad muy desigual, mucho más de lo que nos pensábamos", apunta Nani Vall-llosera, médica de familia del CAP del Bon Pastor (Nou Barris), en Barcelona. Miembro del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), Vall-llosera afirma que "se está haciendo hincapié en la responsabilidad individual a la hora de no contagiarse, pero hay que poner el foco en las condiciones de vida, que no se pueden elegir".

Estas condiciones de vida configuran lo que se denomina determinantes sociales de la salud: factores sociales y económicos que tienen un impacto directo sobre el estado de salud de las personas. En cuanto a la covid-19, la gerente de la Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), Carme Borrell, explica que hay tres motivos principales que explican la mayor afectación en personas de rentas más bajas: un peor nivel de salud previo; condiciones sociales y laborales más precarias, con más movilidad y menos opción de teletrabajar; y más dificultades en materia de vivienda, que complican los aislamientos.

Los determinantes sociales, obviados

Estos determinantes sociales de la salud son los que explican, por ejemplo, que el Raval doble la media de Barcelona en cuanto a contagios por 100.000 habitantes. Nani Vall-llosera recuerda que esto acaba afectando al conjunto de la sociedad: "La desigualdad empeora la salud de toda la población siguiendo un gradiente social".

"Las desigualdades facilitan que tengamos una población que está mucho más expuesta a los contagios y a la que se responsabiliza permanentemente, obviando todos los determinantes sociales de la salud", afirma Laia Estrada, concejal de la CUP en Tarragona y coautora del libro Sortir de l’UCI (Tigre de Paper) sobre el modelo sanitario catalán.

Más allá de la fotografía de una realidad desigual, hacen falta medidas para mitigar esta situación en el territorio. "Tendríamos que garantizar no únicamente medidas restrictivas, sino protección social que haga posible la reducción de actividad, no sólo en clave de ocio sino también en limitar los desplazamientos y la movilidad laboral", apunta Estrada. Evitar que la gente tenga que coger metros llenos a las ocho de la mañana o garantizar las medidas de seguridad en los grandes centros de trabajo son algunas de las necesidades que señala, reforzando así una salud pública que, considera, se ha dejado de lado.

Falta de estrategia en salud pública

La pandemia ha puesto de manifiesto la falta de apuesta en Catalunya por la salud pública, y, también, la atención primaria. "Toda la salud ha estado infrafinanciada desde 2008, con los recortes. La epidemia ha sido un tsunami, porque no estábamos preparadas de ninguna forma para atender esto", afirma Borrell.

Para Estrada "hay una falta absoluta de estrategia en salud pública", a diferencia de otros países como Canadá o Venezuela. "Con la segunda ola vemos que se están haciendo los mismos errores", añade, como un "mal rastreo" o la falta de trabajo preventivo en escuelas, centros de trabajo o transporte público.

La concejala apunta que otro motivo que explica que España y Catalunya hayan sido de los territorios más afectados de Europa es un sistema sanitario "debilitado por los recortes y políticas de privatización encubiertas", además de un "desbordamiento" a nivel de personal y otros factores como la externalización de centros como las residencias, donde ha habido "brotes importantes".

Problemas de modelo

La pandemia ha agravado la situación de una atención primaria que ya estaba al límite. Después de años de falta de recursos y presupuesto, Nani Vall-llosera pone sobre la mesa las consecuencias de más de seis meses de pandemia que han implicado la reorganización de los Centres d’Atenció Primària (CAP) y la adquisición de nuevas funciones: "La calidad de la atención está empeorando, pero es que no podemos más". El Govern anunció a principios de septiembre un Pla d’enfortiment i transformació de l’atenció primària con refuerzo de personal y presupuesto, pero Vall-llosera lo califica de "insuficiente" y subraya que no recupera, aún, todos los profesionales perdidos con los recortes.

Por otro lado, la médica de familia pone el foco en que el sistema sanitario de Catalunya es "hospitalocéntrico" y ha dejado durante 10 años la atención primaria y la salud pública "muy adelgazadas". "Un sistema centrado en el hospital no tiene estructura para afrontar una pandemia", afirma. Para eso hay que aumentar el presupuesto a la atención primaria hasta el 25% del total destinado a salud -actualmente está en el 14%- y dotarla de poder de decisión y coordinación para poder, por ejemplo, priorizar pacientes en las derivaciones o ingresos.

Estrada va más allá y señala que hay que avanzar hacia un "modelo sanitario 100% público", incluyendo la gestión y la titularidad -ahora sólo lo es la provisión- para que todos los recursos vayan a parar a la prestación sanitaria y esto, también, contribuya a revertir un "modelo sumamente clasista" donde coexisten "dobles listas de espera", una para los pacientes derivados de CatSalut y la otra, para los de mutuas, que "pasan por delante".

Respuestas más allá de la sanidad

Más allá de esto, la pandemia y las desigualdades requieren respuestas fuera del sistema sanitario. "Hace falta una respuesta colectiva y comunitaria, hacer hincapié en el tema sanitario pero también social", dice Vall-llosera. "Hay que empezar a trabajar ya en clave de combatir los determinantes sociales de la salud desde todas las políticas públicas", añade Estrada.

Por otro lado, Borrell alerta que los determinantes sociales de la salud también tendrán un papel en las consecuencias de la pandemia: "Se está dejando a mucha gente atrás y mayoritariamente son los que ya estaban en una situación más vulnerable. Las consecuencias de esta epidemia afectarán más a unos que a otros y esto hará aumentar, también, las desigualdades en salud".