Dengue y factores socioculturales: los claroscuros para conseguir vacunas ante una amenaza mundial

La mayoría de los casos de dengue, hasta el 75 %, suceden de forma asintomática. Pero, una vez desatados los primeros signos, fiebre muy alta, cefalea, náuseas, dolor abdominal, detrás de los ojos, mialgia y una molestia horrenda en las articulaciones, comienza el peligro del dengue, que llega a provocar fallo multiorgánico en el cuerpo.

En su peor versión, la infección de tipo hemorrágica, resulta altamente letal: sin atención médica, llega a causar la muerte en hasta el 50 % de quienes lo padecen. De origen tropical, esta enfermedad que se transmite por la picadura del mosquito tigre, afecta a 400 millones de personas anualmente, según la OMS; es la afección viral transmitida por insectos de propagación más rápida en todo el planeta.

Su agente infeccioso, un arbovirus que en la década de los 70 solo se localizaba en nueve países, ya es endémico en más de 120. Establecido en África, América, Asia y zonas del Pacífico occidental, la incidencia de dengue ha crecido significativamente en todo el mundo en las últimas décadas, ampliando su expansión fuera de las áreas históricas de transmisión.

"Los casos diagnosticados se han multiplicado por ocho en 10 años, un aumento potenciado por el calentamiento global", explica Mar Faraco, presidenta de la Asociación de Médicos de Sanidad Exterior (AMSE) y jefa de Servicio de Sanidad Exterior en Huelva. Como señala la experta en parasitología tropical, esta zoonosis que utiliza como vector a las hembras de mosquito del género Aedes, amenaza ya a la mitad de la población mundial. Un problema de salud pública que también ha puesto en amenaza a Europa, "y que incluye a España como uno de los países en riesgo a corto plazo", advierte la experta.

Si hasta el 2018 se habían detectado solamente casos importados procedentes principalmente de América Latina y países de la región Asía-Pacífica, a partir de ese año se notificaron los primeros afectados autóctonos de infección en Europa. La mayoría de contagios registrados desde el 2010 fueron importados, pero los casos locales van en aumento.

Francesca F. Norman: "En el 2022, se registraron 71 casos de dengue adquiridos en la zona continental de la Unión Europea"

"En el 2022, se registraron 71 casos de dengue adquiridos localmente en la zona continental de la Unión Europea", detalla Francesca F. Norman, especialista en Medicina Tropical y Parasitología del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Ramón y Cajal. "La gran mayoría de estos casos fueron notificados por Francia, hasta 65 casos, y el resto por España, con 6", detalla la especialista. Este año Italia ha notificado ya 27 afectados de casos importados. Y hasta principios de agosto, se habían confirmado 27 en Cataluña, que recientemente notificó uno autóctono.

Mosquitos que se adaptan a nuevos climas

Como alertó recientemente el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), el preocupante el aumento del riesgo de las enfermedades transmitidas por mosquitos en la Unión Europea se debe a la propagación de especies de mosquitos Aedes, que pueden transmitir además del dengue, el chikungunya y el Zika, con síntomas similares a la primera infección y que agrava sus riesgos y gravedad.

Según expone la presidenta de la AMSE, "el mosquito tigre, que no existía en el sur de nuestro país, se está adaptando a otros climas en nuevas regiones europeas, lo que está provocando el aumento de posibilidades de muchos más brotes, lo que representa un peligro para que se convierta en una enfermedad endémica. Además, hay muchos casos que están pasando por otras enfermedades, como covid-19, provocando un infradiagnóstico".

Para la experta existe además "un desconocimiento de las manifestaciones de esta infección en lugares donde no es común y no existe inmunidad previa al no haber estado nunca la población expuesta al virus, lo que añade un escalón al riesgo de salud pública global".

Mientras los factores climatológicos que facilitan la proliferación del dengue están convirtiendo al continente europeo en una nueva diana para el virus, el 70% de la carga mundial de la enfermedad se concentra en Asia.

Por otra parte, en América Latina la infección se expande. Desde el 2022, cuando se reportaron más de 2,8 millones de afectados en el continente, se ha registrado un aumento significativo de casos y muertes. Este año, las alarmas sanitarias se dispararon por la situación epidemiológica en regiones como Perú, Honduras y Argentina, que registró el mayor número de muertes por la infección. Hace solo unos meses Bolivia sufrió su peor brote en la última década. México, que actualmente reporta casos en 28 de sus 32 estados, ha sido en la última década escenario de hasta una de cada cinco fallecimientos del hemisferio, como expone un estudio del Instituto de Salud Global de Rutgers, que mapeó los puntos con más incidencia de dengue en el país.

Diversos trabajos científicos señalan como responsables de la cada vez más veloz propagación de esta enfermedad a los cambios en el clima y las temperaturas ambientales, "las cuales han favorecido que los veranos sean más largos y cálidos en ciertas comarcas, creando condiciones más favorables para varias especies de mosquitos que actúan de vectores", explica Norman.

Luis del Carpio: "Los vectores del dengue muestran cada vez más una mayor potencial para expandir el virus"

"Los vectores del dengue muestran cada vez más una mayor competencia, capacidad y potencial para expandir el virus, mostrando nuevos comportamientos", apunta Luis del Carpio, internista y virólogo mexicano que lleva años dedicado a seguirle el rastro a las distintas especies del mosquito Aedes, como el aegypti, vector principal del dengue, el Zika y la Chikungunya.

Para el investigador, "lo peor no solo es el aumento de casos, sino que la tasa de gravedad de la enfermedad también ha ido en aumento. Debido al cambio climático, los vectores que no proliferan a más de 2.000 metros sobre el nivel del mar lo están logrando en lugares como México", apunta.

Algunos trabajos científicos pronostican un aumento del impacto del virus en el país para la próxima década, advirtiendo que, muy pronto, hasta 20 millones de personas en la capital estarán expuestas a brotes de dengue como consecuencia de que los mosquitos Aedes empiezan a sobrevivir en altitudes más altas.

Polémica entorno a las vacunas disponibles

El tratamiento específico antiviral con eficacia demostrada frente al dengue es todavía inexistente y el manejo de los pacientes se basa en el tratamiento sintomático y de soporte, según la gravedad del cuadro. "Pero el acceso a una atención médica precoz y adecuada reduce las tasas de mortalidad por infección grave. Las vacunas disponibles también tienen un impacto positivo para prevenirlo siguiendo las recomendaciones oficiales, aunque en los países endémicos su disponibilidad es aún muy limitada", puntualiza la investigadora del Ramón y Cajal.

A la falta de abastecimiento de inmunizantes suficientes para ciertas regiones, las vacunas desarrolladas para prevenir el dengue presentan complicaciones y han sido sujeto de muchas críticas. En el 2015, se autorizó en México Dengvaxia, la primera vacuna para prevenir la infección. Después le siguieron otros países, como Indonesia. Este inmunológico, desarrollado por la farmacéutica Sanofi, se constituye de una vacuna viva atenuada tetravalente, es decir, que contiene los 4 serotipos del virus: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, siendo el segundo el más letal.

La vacuna recibió una autorización de comercialización válida en toda la UE el 12 de diciembre de 2018, pero los resultados posteriores sobre sus efectos demostraron que el pinchazo presentaba algunas limitaciones, provocando una gran polémica. "Los datos que salieron después de su autorización mostraron que, si no se había pasado un dengue previo, podía aumentar la posibilidad de la enfermedad grave en aquellos que fueron vacunados", detalla Faraco.

Esto se debe a la complejidad del virus y los distintos serotipos que conforman el abanico de su transmisibilidad y peligrosidad. "Como el cuerpo reacciona según el serotipo del agente infeccioso, el sistema inmunitario puede brindar una respuesta defensiva efectiva contra uno de ellos, pero insuficiente frente a otro", apunta la presidenta de la AMSE.

Mauricio Rodríguez: "Las personas vacunadas que contrajeron el dengue por primera vez sufrirían efectos más severos"

"Las personas vacunadas que contrajeron el dengue por primera vez sufrirían efectos más severos de la enfermedad con esta vacuna", explica Mauricio Rodríguez, experto en enfermedades infecciosas de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). "Esto ya ha pasado en muchos lugares de América Latina", detalla el experto y recuerda lo que sucedió con Dengvaxia en Filipinas, donde provocó un escándalo sanitario. De entre 830.000 niños que fueron inyectados con este inmunológico, estudios posteriores detectaron una elevada tasa de hospitalización entre los más pequeños, y muchos de los casos acabaron en muerte.

Solo apto para personas expuestas

En noviembre de 2017, el Gobierno filipino paralizó su uso después de que el laboratorio fabricante admitiera que el pinchazo tenía efectos adversos. Y, un año después, la OMS declaró que la vacuna resultaba ineficaz y que incluso podría aumentar el futuro riesgo de hospitalización o dengue grave en algunas poblaciones.

En la actualidad, el organismo no la recomienda cuando la seroprevalencia es inferior al 50 % en el grupo de edad destinatario de la vacunación debido a baja eficacia y riesgos potenciales a largo plazo de dengue grave en vacunados seronegativos, "aquellos que nunca estuvieron expuestos al virus antes de la inyección", explica Rodríguez. "Como señalan los estudios, hay un mayor riesgo de dengue grave en niños vacunados sin antecedentes de infección previa", apunta.

Mauricio Rodríguez: "Esta inyección sí ha demostrado una eficacia"

No obstante, como matiza Norman, "esta inyección sí ha demostrado una eficacia frente a la infección sintomática de un 80 % tras tres dosis de vacuna en niños que habían pasado dengue anteriormente. Por lo que esta vacuna solo se debería utilizar en personas con antecedentes de infección previa, confirmada mediante una prueba de laboratorio".

El problema, según Rodríguez, "es que las poblaciones que más la necesitan en lugares como México, zonas rurales, pobres, marginadas, donde la incidencia de dengue se dispara, no hay recursos para hacer este tipo de análisis para verificar si una persona pasó o no la infección".

Aunque en Europa fue autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) hace años, "nunca se comercializó porque estaba destinada solo para viajeros, y no merecía la pena debido a los altos costes de fabricación, así como por su pauta larga y compleja que presenta", puntualiza Faraco.

Dificultades de acceso y alto coste

El medicamento que está disponible en Europa desde el 2022 es Qdenga, vacuna también viva y tetravalente, desarrollada por el laboratorio japonés Takeda. "En los principales estudios realizados, este inmunológico demostró eficacia en la prevención de la fiebre por el virus en niños y adolescentes, con una reducción de un 80 %. Y una disminución de la hospitalización de un 90 % en los 12 a 18 meses tras la administración de la segunda dosis de la vacuna", precisa Norman.

El medicamento está indicado para la prevención de dengue en personas desde los 4 años y hasta los 60

La ventaja de este pinchazo es que está indicado para la prevención de dengue en personas a partir de los 4 años de edad y más de los 60. "Y se administran solo dos dosis. En principio, según los datos que tenemos hasta ahora, no tiene los riesgos de Dengvaxia. No hace falta haber pasado dengue previo para vacunarse", puntualiza la presidenta de la AMSE.

En Europa, donde está disponible la última vacuna, que sí parece efectiva y sin riesgos, se presenta otro problema, su alto costo. "Si bien los viajeros con dinero se la pueden permitir, los residentes en España sin recursos que se van de vacaciones a países endémicos de donde son originarios plantean un dilema", explica Faraco.

La especialista en sanidad exterior ya se ha encontrado con muchos casos de ciudadanos que no pueden permitirse pagarla. "Familias originarias de Bolivia con pocos recursos que residen en España y que quieren regresar de vacaciones a su país. Un claro ejemplo de tantos que no pueden asumir el costo de esa inyección". Como detalla la experta, "precisamente es ese tipo de población la que más necesita la prevención, porque suelen visitar zonas rurales y durante más tiempo, estando mucho más expuestos al dengue".

La controversia es que, además de Europa y Reino Unido, esta vacuna solo ha llegado a Indonesia y Tailandia en el continente asiático y a dos países de América Latina. La inmunización, de momento, está solo disponible para la población brasileña y la argentina. El resto de países sigue utilizando el primer inmunológico, Dengvaxia, con sus contraindicaciones.

Recientemente, la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) de México lanzó un comunicado de urgencia sobre el uso de este inmunológico tras haber detectado que este biológico había sido suministrado a niños menores de 9 años. "Un aviso de que la inyección se está poniendo en poblaciones no recomendadas", señala Rodríguez y alerta de otra controversia. "Los permisos para suministrar esta vacuna ni siquiera están actualizados en el país. Desde el 2019 no aparece información pública de su autorización en los registros oficiales de la autoridad competente".

Mauricio Rodríguez: "El camino más efectivo para frenar esta zoonosis es el control de vectores"

Teniendo en cuenta todas las complicaciones que acarrean las vacunas, "el camino más efectivo en la actualidad para frenar esta zoonosis es el control de vectores, evitando la proliferación de mosquitos", señala Rodríguez. Opinión con la que concuerdan las demás expertas. Para detener su expansión "son imprescindibles las medidas de vigilancia epidemiológica, de control antivectorial y de información tanto a los profesionales sanitarios como al público general", apunta Norman.

Algunos países han apostado por métodos de control sofisticados, como la tecnología del insecto estéril, conocida como el SIT, implementada en programas piloto en Brasil, Cuba y Argentina, entre otros. Su objetivo es liberar machos incapaces de reproducirse tras dosis de radiación para evitar la descendencia tras el apareamiento. Un proyecto de Médicos del Mundo en Honduras acaba de liberar mosquitos Aedes aegypti portadores de la bacteria natural Wolbachia, que reduce la capacidad de los mosquitos para transmitir arbovirus, pues impiden su reproducción.

Al margen de estas innovaciones, el dengue es desde hace años una epidemia crónica en muchas regiones. "Se necesita que tanto los gobiernos municipales como estatales brinden información de salud pública detallada a nivel comunitario donde la enfermedad es endémica", expresa Rodríguez.

Si queremos acabar con el dengue, concluye Faraco, "debemos reconocer esta enfermedad tropical como una amenaza colectiva, formulando políticas que tomen en cuenta a la población más vulnerable, que siempre es olvidada".