La enfermera se ofreció a alimentar a Rayan por una urgencia

La enfermera que suministró la alimentación por la vía equivocada al pequeño Rayan se ofreció ella misma a alimentar a los neonatos mientras sus compañeras atendían una urgencia, y sólo erró en el caso del hijo de Dalilah, según el informe de la Dirección General de Ordenación e Inspección de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

El informe hace un repaso de la situación de la Unidad de Neonatos del Gregorio Marañón y los acontecimientos que llevaron al fatal desenlace. Así, indica que el día 12 de julio --fecha del error-- había en total en la Unidad diez enfermeras y 5 auxiliares de enfermería, y concretamente en el box pequeño, donde se encontraba Rayan junto con otros tres prematuros, había dos enfermeras y una auxiliar.

Coincidiendo con una situación de emergencia de un prematuro recién ingresado en el mismo box que Rayán, la auxiliar se dispone a repartir la nutrición enteral (por vía nasal), pero la enfermera responsable le indica que lo retrase porque precisa de su colaboración en el ingreso. "Es entonces cuando la enfermera 1 (protagonista del incidente) se ofrece a poner las nutriciones enterales tanto al neonato 1 (Rayan), como al neonato 2 que también la tenía pautada", señala el informe.

"La administración de la alimentación enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2, fue correctamente administrada", indica el informe.

Desde las 22.15 del 12 de julio hasta las 11:30 del 13 todos los intentos para salvar la vida del bebé fueron infructuosos

A las 22.15 horas, la enfermera del turno de noche de la UCI se da cuenta de lo ocurrido ante el aviso acústico de la bomba de perfusión de que ya ha pasado la dosis de Rayan y al observar que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periféica. A partir de ahí, a las 00 horas, Rayan comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas analíticas y de imagen, y se busca su estabilización, pero su salud se deteriora.

"Se le realizan pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc...", relata el documento.

Tras toda la noche de esfuerzos, a las 8 horas del 13 de julio se programa una exanguinotransfusión, es decir, extraer toda la sangre del pequeño para sustituirla por la de un donante y limpiar así el alimento en su torrente sanguíneo, "no siendo posible su realización debido al deterioro progresivo del niño". A las 11:30 horas del 13 de julio, el bebé fallece.

En la UCI de neonatos para "familiarizarse"

En cuanto a la organización del servicio ese domingo, la supervisora traslada a una enfermera de Nefrología a Pediatría, donde se encuentra la joven protagonista del caso, al tiempo que propone a ésta "bajar a la Unidad de Neonatología para familiarizarse con el Area de Cuidados Intensivos, sin llevar pacientes a su cargo, propuesta aceptada de buen grado por dicha profesional".

La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que la enfermera efectivamente se encuentra acompañada y tutelada por las otras dos enfermeras del box pequeño, de aproximadamente 10 m2 de superficie, con capacidad para cuatro pacientes. La última visita de la responsable se produce alrededor de las 21 horas, momento en el que comprueba que se está preparando un puesto para proceder a un ingreso.

La enfermera, en su primer día en neonatos, no tenía ningún paciente asignado

Durante toda la tarde, la enfermera permanece en el box pequeño junto con sus dos compañeras. Cada una de ellas tiene asignados dos pacientes, una de ellas es responsable del pequeño Rayan, pero la protagonista de la historia "no tiene asignación de pacientes y tutelada por las otras dos enfermedades". Así, en sus funciones revisa junto con sus compañeras la monitorización de los pacientes, se familiariza con los registros de enfermería específicos de la Unidad, ayuda al precargado de la alimentación parental y lípidos y colabora en la aspiración por tubo endotraqueal.

En cuanto a la preparación de la joven, el informe señala que fue contratada el 18 de junio de 2009 en hospitalización para el turno de tarde, es decir, un mes antes de los hechos. Anteriormente estuvo contratada en Urgencias Infantiles del Gregorio Marañón durante siete meses y antes hizo sustituciones en el Doce de Octubre, en las unidades de reanimación y cuidados intensivos.