La irrupción de la covid-19 nos sitúa frente a tres amenazas interdependientes: el daño a la salud pública, el perjuicio económico y la erosión del bienestar social y emocional. Dada la situación de emergencia sanitaria que atraviesa el país, se ha estado funcionando de un modo reactivo. Ahora es necesario cambiar la mentalidad para hacerlo de manera proactiva. Necesitamos adoptar una estrategia a medio plazo que prevea y minimice el daño de estas amenazas en los próximos meses y que nos permita construir medidas para reducir el riesgo de rebrote en otoño1. La solución es anticipar los riesgos y preguntarnos: ¿Hay evidencias de estrategias de confinamiento que permitan minimizar, a la vez, los efectos sanitarios, económicos y sociales?

El intenso confinamiento, el distanciamiento social y el estado de alerta han funcionado, aplanando la curva y manteniéndonos en una meseta. Se estima, de manera preliminar, que estas medidas han evitado decenas de miles de fallecimientos2. No obstante, el confinamiento estricto no se puede mantener a medio plazo. Produce inmensos costes económicos incluyendo, entre otros muchos, el desempleo, el endeudamiento y el cierre de actividades y provoca efectos psicológicos y sociales, impactando con mayor incidencia a los sectores más frágiles3, 4.

Hay, sin embargo, algunas ventajas que se pueden aprovechar dada la situación actual. La propagación está en un estado más avanzado que en otros países ya que una gran parte de la población española, el 15% según estimaciones recientes2, está ya infectada y, por lo tanto, inmunizada. Sin estudios serológicos, aún es pronto para tener evidencias sólidas sobre la inmunidad y su duración, pero se considera altamente probable que la población infectada no pueda contagiarse otra vez y, lo más importante, que no pueda contagiar5. Esto proporciona una protección indirecta a la parte de población que aún no ha sido contagiada. Es lo que llamamos “inmunidad de grupo”. Se estima que para que se apague naturalmente se necesita una inmunidad de grupo del 66%. Por lo tanto, estamos ahora mismo en un momento esperanzador en el cual se pueden empezar a aplicar estrategias de mitigación, sin las cuales corremos el riesgo de un efecto rebote4, 6.

Por otro lado, la tasa de transmisión R0 (la velocidad de propagación de la enfermedad) se ha reducido alrededor de cinco veces, manteniéndose en torno a uno, es decir, que cada infectado sólo contagia a una persona2. El aumento de temperaturas ayudará probablemente a potenciar el efecto de las medidas de control7. La unión de todos estos factores ralentizará la tasa de transmisión y evitará la saturación hospitalaria, siempre y cuando no se vuelva a la situación anterior al confinamiento.

Por no añadir alarma al ya de por sí preocupante estado de las cosas, conviene subrayar que se está sobreestimando la tasa real de letalidad del covid-19 en España. Se está comunicando una tasa de letalidad en torno al 8%8, calculada en base a la cifra de infectados documentados y no a la tasa de letalidad real que está estimada en 0,66%9 (contando los casos no documentados, asintomáticos y leves). Por lo tanto, la mortalidad real es aproximadamente doce veces menor que la comunicada oficialmente. Además, hay que tener en cuenta que el 95% de los fallecidos tiene más de 60 años y el 96% tiene una o más enfermedades8. Por último, podríamos estimar la tasa de letalidad real de los no vulnerables menores de 60 años en el 5% de 0,66%, es decir, el 0,03%.

En el ámbito social y económico de las familias y empresas españolas, el análisis de estos datos podría ayudar mucho en la toma de decisiones para instaurar estrategias de confinamiento menos estrictas y dañinas. No estamos necesariamente ante la disyuntiva de tener que elegir entre dos opciones incompatibles entre sí. Por un lado, una cuarentena estricta con altos costes económicos y sociales en aras de proteger la salud pública y, por otro, la ausencia de medidas de confinamiento, con altos costes sanitarios, pero poca repercusión económica. Existe una tercera vía que explicamos a continuación: la cuarentena parcial, escalonada, intermitente y voluntaria.

Parcial, porque se mantendría en aislamiento con protección y cuidados a la fracción vulnerable de la población (personas mayores y las que padecen afecciones médicas preexistentes) que tienen un mayor riesgo. Siempre que fuera posible, serían cuidadas y acompañadas por otras personas que previamente hayan sido diagnosticadas inmunes (por serología), para evitar así el riesgo de transmisión desde los cuidadores asintomáticos o sintomáticos leves. Nuestras investigaciones, junto a las de otros colegas, han demostrado que una estrategia de aislamiento estricto restringiría la mortalidad en la población más vulnerable6, 10.

Escalonada, porque se definirían varios grupos de población activa que volverían a participar en las actividades económicas de manera graduada. Ya que las tasa de contacto y la mortalidad varían con la edad, hemos estimado10 que se reduciría la mortalidad y la saturación de los hospitales si se dejar salir a las personas de media edad (30-50) y se aislara a los jóvenes (1-30). Esto se debe a que la alta tasa de contactos en los niños y jóvenes en el colegio o la universidad contribuyen más a aumentar la transmisión, siendo habituales, además, los casos asintomáticos. Un aspecto importante a considerar es que esta medida podría mitigar la crisis económica, ya que la gran mayoría de las personas de edades medias (30-50) no pueden acogerse a las modalidades de teletrabajo. Los primeros en salir a trabajar serían aquellas personas que realizarán tareas en sectores relevantes para la economía como, por ejemplo, instalaciones, construcción, agricultura, pesca, ganadería, forestales, información, transportes, administración, ventas, etc. La idea consiste en identificar los sectores y las edades preferenciales y hacer una estrategia monitorizada de cuarentena parcial y escalonada por sectores productivos y niveles de riesgo. Esto reduciría el impacto económico y social de una cuarentena estricta, y reduciría la duración de la epidemia al ir creando inmunidad de grupo.

Intermitente, porque la propuesta es que la cuarentena se haga por ciclos de actividad y aislamiento. La idea sería hacer horarios cíclicos de dos semanas de duración con una primera fase de ‘X’ días continuos de actividad y una segunda fase de 14 menos X días de aislamiento. La duración óptima de X podría ser fijada entre un rango de 2 y 6 días continuos de actividad, adaptándose esta duración a las particularidades territoriales en la estructura económica, laboral y social y a las dinámicas locales de transmisión viral. Recientemente, la duración óptima de estos ciclos se ha estimado matemáticamente en 4 días de actividad y 10 de pausa reduciendo el riesgo de propagación viral11. Otra opción que facilitaría la puesta en marcha por su predictibilidad, sería hacerlo por semanas del calendario, donde X sería 7, o 5. En este caso, una primera mitad de la población activa trabajaría durante una semana y la semana siguiente se alternaría con la otra mitad12. Lo importante es que estas estrategias estén adaptadas a nuestro enemigo viral y, en particular, al periodo de incubación, de una duración media de 5 días. De esta manera, si un individuo es infectado los días que está activo, la siguiente semana, cuando inicie el aislamiento, se manifestarían sus síntomas, reduciendo así el contagio11. Estas estrategias intermitentes no sólo reducirían la tasa de transmisión al aislar a los sintomáticos, sino también la exposición en casos o fases asintomáticos. Al mismo tiempo, se iría reduciendo la duración de la epidemia al ir creando inmunidad de grupo. En el caso de nuestra propuesta particular, proponemos dividir a la población activa – de edades medias, que no pueden teletrabajar, no infectada y no inmune - en dos grupos, trabajando a tiempo parcial. Esto permitiría trabajar a mucha gente que no lo hace actualmente, reduciéndose así la tasa de desempleo y el impacto económico y social. Cabe también la posibilidad de evaluar una fase secundaria, añadiendo una estrategia intermitente también para los niños y jóvenes al mismo tiempo, la cual aún no ha sido cuantificada científicamente. En cualquier caso, creemos que se debería llevar a cabo de una manera escalonada por sectores de población y que debería monitorizarse por si se tuviera que revertir la medida.

Voluntaria, porque se respetaría la voluntad de las personas que se exponen al contagio. Se daría un margen de flexibilidad a la exposición en función de cada caso. Para evitar atentar contra el derecho de libre circulación, se daría la posibilidad a cada persona de tomar por sí misma la decisión de permanecer o no en casa.

Con el objetivo de reducir la infección y mantenerla en los niveles más bajos posibles a largo plazo, la cuarentena parcial, escalonada, intermitente y voluntaria debería complementarse con iniciativas de educación para la salud tendentes a generar cambios en las normas de comportamiento. Por ejemplo, cómo evitar el contacto físico, cómo mantener la higiene personal, inculcar la importancia del uso de máscaras, de la distancia interpersonal o de la desinfección de superficies. Al mismo tiempo, un factor clave para la eficacia de estas medidas es fomentar al máximo la tasa de participación en las mismas. Sería necesario hacer un gran esfuerzo pedagógico para explicar a la población esta cuarentena voluntaria y, a la vez, calcular distintos escenarios de compromiso con ella. Este es un factor de máxima relevancia para su eficacia, ya que no sólo importa lo que hagamos, sino cómo lo hagamos.

Esta estrategia de cuarentena podría aplicarse tan pronto como se den dos circunstancias: Cuando la tasa de transmisión (R0) estimada se mantenga por debajo de 1 y cuando estén analizadas, presupuestadas y planificadas las medidas sanitarias y económicas necesarias para ser llevadas a cabo. En primer lugar, tendría que dedicarse una considerable inversión a maximizar los recursos hospitalarios y de tratamiento en hospitales y, en segundo lugar, se tendrían que tomar medidas compensatorias de los impactos económicos, sociales y psicológicos. Claramente, monitorizar la situación mediante test masivos es necesario para optimizar la respuesta, reducir el impacto económico, mejorar la efectividad de las estrategias y evitar un efecto rebote6. Dentro del grupo de menor riesgo, se podría permitir una movilidad total para los inmunizados, una movilidad controlada para los no infectados y una cuarentena para los sintomáticos y positivos asintomáticos. Creemos que para ir haciendo los cambios escalonados y progresivos en la estrategia hay que analizar los efectos cada tres semanas (ya que el efecto de las medidas se detecta con retraso) e ir después tomando decisiones en función de las evidencias resultantes que cada mes se vayan dando. La evaluación regular y estricta de cada estrategia es de suma importancia para mantener un equilibrio. Es objetivo prioritario no adoptar estrategias tenues que provoquen un colapso de la capacidad hospitalaria, ni estrategias que, por su excesivo rigor, dañen la capacidad económica y social. La ventaja de este tipo de estrategias es que se podrían mantener de manera más duradera que los confinamientos estrictos, facilitando un nivel parcial de la actividad económica al mismo tiempo que reducirían la saturación del sistema sanitario. Por si fuera poco, irían creando inmunidad de grupo al tiempo que se van investigando otras soluciones.

Sin duda, la voluntad política, la cooperación interterritorial e intersectorial y la participación ciudadana son imprescindibles para poner en práctica estrategias basadas en evidencias científicas. Creemos que esta tercera vía es factible y minimizará los potenciales impactos. Estamos en una situación excepcional y por ello se requieren medidas excepcionales. Mientras esperamos la llegada de una vacuna - que no estará disponible hasta al menos 202113 - creemos firmemente que es prioritario ser proactivos y contemplar esta estrategia preventiva. La cuarentena parcial, escalonada, intermitente y voluntaria permitiría mantener en pie los tres pilares amenazados: la salud, la economía y el bienestar social. Trabajemos juntos sin perder un minuto más.

Referencias

1 Stephen Kissler y cols. 2020. Projecting the transmission dynamics of SARS-CoV-2 through the postpandemic period. Science. https://science.sciencemag.org/content/early/2020/04/14/science.abb5793/tab-pdf

2Seth Flaxman y colaboradores. 2020. Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries. Report Imperial College. https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-13-europe-npi-impact/

3Martin Eichenbaum y cols. 2020. The macroeconomics of epidemics. https://www.nber.org/papers/w26882.pdf

4Christopher Busch. 2020. Emerging evidence of a silver lining: A ridge walk to avoid an economic catastrophe in Italy and Spain. https://www.econstor.eu/bitstream/10419/215693/1/1694105660.pdf

5Angkana Huang y cols. 2020. A systematic review of antibody mediated immunity to coronaviruses: antibody kinetics, correlates of protection, and association of antibody responses with severity of disease https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.14.20065771v1

6Laura di Domenico y cols. 2020. Expected impact of lockdown in Île-de-France and possible exit strategies. https://www.epicx-lab.com/uploads/9/6/9/4/9694133/inserm-covid-19_report_lockdown_idf-20200412.pdf

7Miguel Araujo y cols. 2020. Spread of SARS-CoV-2 Coronavirus likely to be constrained by climate. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.12.20034728v3

8Instituto de Salud Carlos III. 2020. RENAVE. Informe Covid n°19 6 de Abril 2020. https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/Informe%20n%C2%BA%2023.%20Situaci%C3%B3n%20de%20COVID-19%20en%20Espa%C3%B1a%20a%2016%20de%20abril%20de%202020.pdf

9Neil Ferguson y cols. 2020. Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf

10Benjamin Roche y cols. 2020. Optimal strategies for quarantine stopping in France – A mathematical assessment. En prensa.

11Omer Karin y cols. 2020. Adaptive cyclic exit strategies from lockdown to suppress COVID-19 and allow economic activity. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.04.20053579v1

12Dror Meidan y cols. 2020. An alternating lock-down strategy for sustainable mitigation of COVID-19. https://arxiv.org/abs/2004.01453

13Tung Le y cols. 2020. The COVID-19 vaccine development landscape. Nature reviews. https://www.nature.com/articles/d41573-020-00073-5?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=5b9694b416-briefing-wk-20200409&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373-5b9694b416-42033935