En los últimos días se ha hecho viral una noticia titulada “Singapur cobrará los gastos médicos a quienes no quieran vacunarse contra la COVID y contraigan la enfermedad”. A esto podemos sumar la reciente decisión de Austria de realizar un confinamiento domiciliario para personas no vacunadas o la extensión de los pasaportes vacunales para realizar algunas actividades en algunos países europeos. Personas con influencia en redes sociales, como Edu Galán o Anabel Alonso, rápidamente celebraron la posibilidad de que personas no vacunadas paguen por sus costes médicos. Este enfoque punitivista hacia personas que no se han vacunado, suele ir seguido de frases como, ¡Qué se jodan por tontos! o un ¡Así aprenderán!, y deja bastantes preguntas que tendríamos que responder con claridad.

¿Para qué hacemos lo que hacemos?

Puede parecer algo sencillo, pero salirse de las dinámicas y preguntarse, pero esto, ¿para qué? es fundamental. Podemos imaginarnos que las medidas punitivas podrían plantearse por dos razones: (1) Para aumentar el número de personas que se vacunan contra el COVID-19; (2) para frenar un aumento de casos a base de dificultar el contacto físico de personas sin vacunar.

En el caso de querer aumentar el número de personas vacunadas sí qué parece que el pasaporte vacunal puede haber jugado algún rol en estimular la vacunación a algunos grupos sociales. Puede ser que en grupos que quieren realizar actividades sociales, con reticencia vacunal no muy alta y que, en aquel momento, tuviesen poca tasa de vacunación, una política así pueda tener sentido desde el punto de vista estricto de la efectividad. Menos claro está que un confinamiento domiciliario o hacerte pagar los costes de la enfermedad, y más en este momento, pueda movilizar a colectivos. Las emociones positivas pueden movilizar mejor que las basadas en el miedo, y, en general, estas políticas basadas en el miedo tienen efectos secundarios que hay que considerar. Michael Bang Petersen, de la universidad de Aarhus, analizaba cómo la confianza en las instituciones ha bajado durante la pandemia, especialmente entre personas con reticencia vacunal. Es, por tanto, esperable que estas medidas terminen generando más rechazo que vacunación, y quemen el capital político de las instituciones públicas, muy necesario para afrontar retos próximos y futuros.

En el segundo caso, las dudas todavía son más altas. La vacunación, tremendamente efectiva para prevenir los casos graves y la mortalidad por COVID-19, no es infalible para prevenir la infección (aunque disminuya también bastante la posibilidad de contagiarse). De esta manera, es probable que, en países con altas tasas de vacunación, la mayoría de casos se den entre los vacunados. Esto no es una teoría conspiranoica o que las vacunas no funcionen, es que si la mayoría de las personas están vacunadas, es esperable que la mayoría de los casos se den en personas que están vacunadas. Por tanto, dejando aisladas solo a las personas no vacunadas, podemos dejar al virus circular igualmente.

Si estas dos razones fallan, solo nos queda pensar que estas medidas tienen una base de punitivismo por punitivismo (muy relacionado con la masculinidad, por cierto). Buscar estos dos objetivos (disminuir los casos y aumentar las tasas de vacunación) es una de las prioridades de la salud pública en estos momentos. La pregunta es si escogemos la alternativa del miedo, o somos más imaginativos. Planteamos que las personas sin vacunar no tengan derecho a ir a trabajar (como se ha debatido en Italia), pero asumimos que una persona trabajadora con síntomas vaya a trabajar presencialmente a la oficina porque perder el sueldo de tres días de trabajo supone un 10% de su sueldo. A lo mejor reformar las bajas tiene ahora más sentido para disminuir los contagios por COVID-19 que no castigar a los no vacunados para satisfacer nuestro deseo culpabilizador.

¿Tienen sentido estos debates en España en este momento?

Una lección en cualquier manual de política es que no siempre lo que funciona en un lugar es trasladable a otro. Los contextos importan. Incluso asumiendo (con varios saltos teóricos y empíricos) que estas estrategias punitivas puedan aumentar la vacunación o que sirvan para contener la infección, tenemos que pensar si en nuestro contexto valen para algo.

España es ahora mismo uno de los países con la incidencia más baja de Europa, y además uno de los países con la cobertura vacunal más alta. De hecho, un 90% de la población objetivo tiene dos dosis. ¿Qué sabemos de esa población no vacunada? Más allá de nuestras preconcepciones o análisis muy superficiales, la población sin vacunar no es un ente homogéneo. Seguramente esté compuesto tanto por personas con un alto rechazo vacunal a la vez que por personas con grandes dificultades para acceder al sistema sanitario. Países con coberturas mucho más bajas pueden plantearse (con todas las dudas) en determinados momentos medidas más extremas para poder subir su porcentaje de vacunados. Pero en nuestro contexto quizá sea mucho mejor tener una buena fotografía de las personas no vacunadas, y focalizar acciones en aquellos a los que tengamos más facilidades para convencer. Comprender y facilitar a las personas que, por ejemplo, se encuentran muy alejadas de las instituciones sea más sencillo que conseguir convencer (incluso a través del miedo) a alguien cuya subjetividad ahora gira alrededor del rechazo a la vacuna.

La vacunación es una estrategia de salud pública que estamos empleando para mitigar los efectos de esta pandemia, pero, como todas las estrategias, tiene límites. Quizá llegue un momento donde alcancemos un techo de cobertura vacunal en España. En ese momento, en lugar de pegarnos contra una pared esperando mover la cobertura vacunal sin éxito, podemos mirar la puerta que hay al lado, y observar si detrás encontramos el resto de herramientas disponibles desde la salud pública para mitigar los efectos de la pandemia y proteger la salud colectiva. No es quedarse de brazos cruzados, es utilizar las manos con mejor habilidad.

La salud (pública)

Yo comprendo, y más siendo un profesional de la salud pública, la rabia que puede dar que una vacuna con un balance excelente riesgo-beneficio no llegue a coberturas del 100%. Pero también me pregunto, ¿qué puertas se abren con algunas de estas decisiones de corte punitivista? ¿Qué antecedente crea obligar a las personas no vacunadas a pagar por su factura sanitaria? ¿Qué diferencia tiene con que un fumador pague por sus gastos de un cáncer de pulmón? Al igual que no vacunarse, es una decisión que pone en riesgo tu propia salud y la de las personas de tu alrededor. El gran problema de este enfoque punitivista es que ignora que la salud pública está compuesta por dos palabras: salud y pública. Y la parte pública sitúa la disciplina como un problema poblacional y no individual. Ignorar los determinantes en los que se toman las decisiones es ignorar la gran mayoría de conocimiento generado por la salud pública en las últimas décadas.

Moverse del odio a la compasión, y de la imposición a la democracia que implica repartir riesgos y responsabilidades, es el futuro que deberíamos imaginar para nuestras medidas colectivas. Quería terminar con unas palabras que decíamos Javier Padilla y yo en el libro Epidemiocracia:

“En el año 2010, Micah P. Hinson publicó un álbum que abría con un tema llamado A call to arms; este título bien podría hacer referencia al dilema en el que se mueve constantemente la salud pública cuando intenta diseñar políticas que impacten sobre las poblaciones mientras actúa sobre los individuos. A call to arms puede traducirse como “una llamada a las armas”, pero también como “una llamada a los brazos”, puede hacer referencia a la metáfora bélica sobre la que construir un relato de autoritarismo salubrista, pero también a la metáfora comunitarista de colaboración colectiva y empoderamiento comunitario a lomos de la unión y la fuerza de los miembros de la comunidad. En tiempos de epidemia, la respuesta de salud pública reside, básicamente, en elegir armas o brazos, o mejor dicho, en elegir en qué momento va a necesitar una cosa o la otra.”