Con cierta frecuencia, aquellos que tienen contratada la asistencia sanitaria con alguna aseguradora descubren que, cuando necesitan hacerse algunas pruebas concretas, con motivo de una operación o similar, descubren que el seguro médico no se las cubre y no asume su coste.
Por si acaso te ha sucedido algo similar y para que estés preparado por si tienes la mala suerte de que te ocurra en relación con tu salud, te explicamos hoy en qué consiste la picaresca de los seguros médicos para no pagar ciertas pruebas y cómo puedes actuar para hacer valer tus derechos.
Denegación de las pruebas
Cuando hablamos de pruebas médicas de pequeñas cuantías económicas, no suele hacer problemas de este tipo y las aseguradoras asumen el coste. Sin embargo, cuando el servicio asciende a cifras elevadas, las compañías proceden a rechazar la solicitud de forma inmediata. ¿Cuál es la excusa que ponen? Pues que tal o cual prueba específica no está incluida dentro del contrato o el convenio, por lo que no tienen por qué hacerse cargo de ella.
No obstante, si presentas una reclamación, podrás conseguir que sí lo hagan, puesto que esta es una triquiñuela para evitar pagar unos gastos que, en muchos casos, sí deben asumir.
Cuestionarios genéricos
Al contratar un seguro privado te encontrarás con que tienes que cubrir un cuestionario, más o menos genérico, que permite captar a una buena cantidad de clientes. ¿Qué ocurre después? Que cuando hay alguna prueba o tratamiento que tiene que ver con una patología que no se recogió en él, te dirán que no tienen por qué hacerse cargo.
De igual modo, cuando te encuentres con cuestionarios que sí entran en detalle, mira bien la letra pequeña, porque a menudo encontrarás que exceptúan numerosos casos o cualquier dolencia que provenga de un momento anterior a la firma del contrato.
Preexistencias
También resulta habitual que procuren demostrar a toda costa que ya tenías esa dolencia antes de contratar el seguro para librarse de los costes que generarían las pruebas o el tratamiento. Y si hay alguna información al respecto que no consta en él y que tú ni siquiera sabías que padecías, pueden acusarte de mentir, ya que para el caso que de se haya mentido en el cuestionario se arrogan el derecho de rescindir el seguro de manera inmediata.
Esto funciona así por lo que se denominan las preexistencias, esas patologías, enfermedades, medicaciones y operaciones que has padecido con anterioridad a la firma del seguro médico. Si no es exacta pueden rescindir el seguro, pero si el cuestionario es genérico y no te han dado pie a anotarlas, puede que luego te acusen de ocultarlas para librarse de pagar los servicios generados por ellas.
No hace falta pensar en enfermedades muy graves en estos casos. Un buen ejemplo de ello es un embarazo. Si estás embarazada en el momento de contratar un seguro de salud privado, este no va a cubrirte el parto.
Periodo de carencia
Otro punto a tener en cuenta, en relación con lo anterior, es el periodo de carencia. La mayoría de los seguros médicos establecen una cantidad de tiempo durante la cual no asumirán los gastos de servicios de hospitalización y operaciones quirúrgicas, normalmente, de nueve meses. A menudo se incluyen algunas pruebas diagnósticas en este periodo de carencia. No obstante es posible que, para el caso de que simplemente estés cambiando de compañía, no tengas que asumirlo. Consulta antes de contratar uno.
De igual modo, debes tener en cuenta que, incluso estando dentro del periodo de carencia, nuestra legislación garantiza que los consumidores estén cubiertos ante asistencias de carácter urgente, es decir, aquellas necesarias porque está en riesgo su vida o su integridad física. Como consecuencia, si hay una situación de emergencia, quedan suspendidos los periodos de carencia.
Exclusiones más habituales del seguro médico
También debes de tener en cuenta antes de firmar el contrato del seguro médico cuáles son aquellos tratamientos, operaciones y pruebas que excluye, puesto que al incluirlos en sus cláusulas las compañías evitan posteriores conflictos.
Las exclusiones más habituales hacen referencia a cualquier patología, lesión y enfermedad preexistente, pero también a las consecuencias de los accidentes que hayas sufrido antes de la contratación del seguro y de los que te hayan quedado secuelas. De igual modo, suelen excluirse aquellos problemas de salud que surgen como consecuencia de practicar actividades deportivas, así como por causa de accidentes de trabajo y de tráfico, actos terroristas y radiación nuclear.
También se excluyen los trasplantes, aunque suelen exceptuarse los de médula ósea y los de córnea, las intervenciones de cirugía estética, la interrupción voluntaria del embarazo y cualquier circunstancia que haya provocado la enfermedad o el problema médico que se considere culpa del asegurado. En este último caso se hace referencia al consumo de drogas, al alcoholismo y de estupefacientes, entre otros.
Cómo reclamar
Si has comprobado la póliza, leído la letra pequeña y revisado el tema del periodo de carencia y las exclusiones del seguro médico, y no hay ningún motivo por el que la aseguradora no asuma el coste de tu prueba diagnóstica, deberás reclamar.
Primero presenta una queja ante el Servicio de Atención al Cliente de la compañía aseguradora. Deberán contestar, como mucho, en un par de meses. En el caso de Adeslas, puedes hacerla a través del número de teléfono de atención al cliente. En Sanitas es necesario hacerles llegar un documento con la reclamación y el DNI del interesado al Departamento de Reclamaciones. Por lo que respecta a AXXA y a Asisa facilitan un formulario a través de sus páginas web, que deberás remitirles cubierto. Y DKV recibe la reclamación por medio del correo electrónico o postal en sus oficinas.
En todo caso, si la aseguradora no te responde, deberás acudir a la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP), que en cuatro meses emitirá una resolución, aunque no tiene carácter vinculante. No obstante, las compañías suelen respetar estas resoluciones.
