Entrevista a Mar Rodríguez, médica experta en violencia de género"Muchos médicos tienen miedo a abrir un parte de lesiones"

Desde hace casi un cuarto de siglo, Mar Rodríguez Gimena se dedica a formarse y formar a otros profesionales de la salud en la detección y abordaje de la violencia de género en el sistema sanitario. Médica de atención primaria, cuenta que se enganchó "a la aventura de abordar la violencia en el año 2000". Desde entonces, además de su trabajo en atención primaria en un pueblo de la sierra de Madrid, es una de las referentes en la elaboración de estrategias para la formación de formadores en sanidad con perspectiva de género, y de la puesta en marcha de una red de responsables sanitarios en el abordaje de esas violencias, que se concretó en la Comunidad de Madrid en 2015. También es una de las integrantes de la red de mujeres sanitarias (RedCAPS).

En este entrevista con Público, aboga por que en la Comunidad de Madrid se implante un sistema de cribado para la detección de violencias, que no deje en manos de los sanitarios la detección a través de síntomas y signos de sospecha, sino mediante un sistema de preguntas obligatorias. Critica que los cursos de formación sobre violencia en la sanidad madrileña hayan dejado de ser obligatorios y explica cómo el temor de los médicos a realizar partes de lesiones es uno de los obstáculos de mujeres y niños víctimas de violencia en el sistema de Justicia. 

Se dice que la sanidad pública es uno de los principales puntos de entrada para la detección de violencias machistas. ¿Están formados los profesionales sanitarios para esta tarea?

Hay momentos de picos y de bajadas. Desde el año 1996, la violencia machista se reconoce como un problema de salud pública por la Organización Mundial  de la Salud (OMS) y se vio la necesidad de tener protocolos. En la Comunidad de Madrid hubo una estrategia formativa muy potente desde el 2008 a 2012, pero va por oleadas. Ahora estamos en un ciclo descendente en esto. En este momento estamos en un parón producido tras la pandemia de la covid y creo que toca hacer otro esfuerzo formativo, porque entra gente nueva al sistema y no se dan relevos. En este momento estamos impulsando la red de responsables de violencia y el año pasado retomamos un curso bastante potente de 25 horas en el que se hablaba de violencia.

Pero tenemos un déficit de formación en la Comunidad de Madrid, porque está costando mucho que la gente se apunte a cursos largos, y en el tema del impacto en salud de la violencia, que en general son procesos muy largos de falta de detección, se necesita hacer un esfuerzo extra. Vemos cómo los y las profesionales no siempre saben cómo manejar y acompañar a las mujeres que sufren violencia, y en pediatría también detectamos déficit. Si no nos ponemos las gafas de ver esta violencia, pasa desapercibida.

¿Los cursos de formación son voluntarios?

Al principio, fueron obligatorios. Íbamos al centro de salud, siempre en horario bisagra para facilitar que se pudieran sumar los equipos de mañana y de tarde y se desarrollaban durante cinco días seguidos. Eso generó alguna que otra dificultad y polémica y pasaron a ser voluntarios. Yo considero que deberían volver a ser obligatorios, porque ahora en atención primaria no te formas en detección de violencias machistas y nadie te va a exigir que lo hagas.​

En los últimos años, hemos visto un estrés en el sistema de salud, con huelgas en las que se pedían mejoras para la atención y más tiempo para las consultas. Esta falta de tiempo, ¿cómo influye en la detección de las violencias?

Totalmente en contra. La falta de tiempo impide que el profesional se serene un momento y escuche lo que llamamos la demanda implícita. Es decir, no la explícita. Sabemos, por la práctica y por diversos estudios, que las mujeres no van al centro de salud a consultar por la violencia que sufren, por lo que disponer de tiempo para poder entender la situación de la paciente es clave. Otro elemento que impacta de una forma tremenda en los centros con más demanda asistencial y donde hay población más vulnerable es la variabilidad, la rotación de los profesionales sanitarios. 

Si a una mujer le cuesta contarle al profesional que haya escogido (médica, trabajadora social, enfermera...) su situación y resulta que los profesionales cambian con frecuencia, lo que acaba ocurriendo es que se rompe la continuidad asistencial. Lo que vemos es que hay falta de tiempo sumado a la falta de un profesional estable. Cuanta más inestabilidad profesional de los sanitarios, más impacta en la posibilidad de detectar los casos [de violencia] y de abordar los procesos más complejos, más cronificados, que piden un abordaje correcto. Sabemos que de la violencia machista hay que hacer una detección precoz, porque cuando lleva mucho tiempo el impacto en la salud es muy serio. Y si a esa falta de tiempo se une a la falta de formación y obstáculos como los prejuicios de los profesionales, el cóctel es explosivo.

¿Cuales son las consecuencias de esas violencias en la salud?

Se tiende a pensar que las consecuencias son principalmente en la salud mental, pero no es cierto. A largo plazo, la violencia puede impactar en todas las esferas de la salud. Es cierto que el impacto en salud más grave es el trastorno de estrés postraumático complejo, con todo lo que supone de manejo de la vida de la mujer, es decir, el impacto en la propia gestión de su vida, de sus hijos e hijas. Puede haber un impacto en salud mental que se manifiesta con estrés, depresión, insomnio, ideación autolítica o intentos de suicidio. Pero a nivel mas físico podemos tener un repertorio de sintomatología muy amplio. Desde síntomas digestivos a síntomas osteo-musculares o enfermedades autoinmunes, porque cualquier situación de estrés sostenido ataca al sistema inmune. 

"Las mujeres que sufren violencia tienen 4,4 veces más probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares"

La violencia de género puede impactar a muchos niveles. Una cosa muy grave que se describió en uno de los estudios de impacto en salud, es cómo esta violencia afecta al sistema cardiovascular. Las mujeres que sufren violencia tienen una probabilidad de enfermedades cardiovasculares 4,4 superior a las que están en situaciones de no violencia. Este descubrimiento nos impactó y hay que tenerlo muy en cuenta, porque estas mujeres son propensas a tener problemas serios de angina, ictus, arritmias... No hablamos de un impacto leve, sino de uno que es serio en la salud. Otro aspecto que hay que tener en cuenta es el impacto que esta violencia tiene sobre la salud de los hijos e hijas, que a la vez tienen repercusiones en el estado de salud de las madres.

¿Funcionan los protocolos de detección de la violencia machista? ¿Son conocidos por los sanitarios?

Los protocolos son conocidos. El problema es que en la Comunidad de Madrid el protocolo que impulsamos en el 2008, y que hemos revisado varias veces, no se ha vuelto a revisar institucionalmente hablando y esto no se puede retrasar más. Por ejemplo, en Madrid la detección se hace por síntomas y signos de sospecha, mientras que en otras comunidades autónomas se hace mediante lo que se llama cribado (screening): se pregunta a todas las mujeres con un cuestionario básico conocido como Wast y que tiene dos preguntas. Si esas son positivas, se empieza a investigar más.

El protocolo actual hay que reformularlo. Me consta que se ha intentado, pero no se ha conseguido. Es necesario que vayamos a un modelo de cribado, tiene que haber registro y las profesionales tenemos que acostumbrarnos a perder la vergüenza a preguntar. Porque sabemos que a las mujeres no les importa que les pregunten, pero hay que normalizarlo, igual que se pregunta a la gente si fuma, si bebe, o si hace ejercicio, qué tal duerme... Es necesario encontrar la fórmula para hacer ese cribado poblacional sobre violencia de género. En las comunidades que lo aplican están analizando los datos de esta práctica y han descubierto que les permite un diagnóstico más precoz. Y de eso es de lo que se trata: diagnósticos más precoces, mejor aplicación del protocolo, mejores derivaciones, menor impacto en salud y más posibilidades de que la mujer pueda vivir una vida plena en un mundo libre de violencia.

Hay estudios y expertas que denuncian la excesiva medicalización hacia las mujeres. ¿Esta falta de cribado o de detección de las violencias tiene como consecuencia una sobremedicación?

Nosotras tenemos un término muy desagradable, que es la persona hiperfrecuentadora, que generalmente tiene rostro de mujer. Y en las formaciones explico que existen hiperfrecuentadoras porque nosotras, las sanitarias, somos hiperfracasadas. Cuando alguien acude muchas veces a un sitio, es porque evidentemente no se está enfocando el problema de salud desde un punto de vista integral. Las mujeres no llegan a la consulta y dicen: "Hola, soy una mujer que sufre maltrato". Por eso en ocasiones nos encontramos con ese estigma de la hiperfrecuentadora, a la que no se le da respuesta. Y el impacto en salud puede ser muy serio.

"Las posibilidades de que las mujeres se lleven puesto un psicofármaco es de un 25%, mientras que en los varones apenas llega al 7%"

Además, como sabemos por diversos estudios, la existencia de sesgos de género en salud tiene como consecuencia una alta probabilidad de que tu profesional sanitario de atención primaria te paute ansiolíticos, antidepresivos e hipnóticos para dormir si eres mujer. Si el diagnóstico entra dentro de lo que se llaman dolencias inespecíficas, las posibilidades de que las mujeres se lleven puesto un psicofármaco es de un 25%, mientras que en los varones apenas llega al 7%. Es algo que llevamos mucho tiempo poniendo encima de la mesa. 

En el caso de las mujeres maltratadas, cuando se hizo el estudio de costes en la Comunidad de Madrid del 2011-2013, se investigó también los fármacos que se recetaban, y se vio que ellas tomaban entre tres y cuatro medicamentos, la mayoría del ámbito de la salud mental, o de antiinflamatorios, cosas para el dolor. Además, vemos que cuando hay un impacto en salud que llega a ser físico y cuantificable también se retrasa su diagnóstico, porque se atribuye todo a la esfera psicológica. Ese es un sesgo de género muy, muy importante y sigue ocurriendo. Lo que hacemos es tapar los síntomas con psicofármacos y no somos capaces de tirar de un hilo. Muchas veces las mujeres nos abren puertas así de grandes, pero no estamos preparados o no hay tiempo para indagar o existen resistencias por parte del profesional. Pero tirar del hilo no es difícil, solo requiere atención. Cuando una paciente dice: "Mi marido tiene mucho carácter", habría que preguntarle a qué se refiere con que tiene mucho carácter. O cuando alguna suelta: "Yo ya no aguanto más", ¿cómo no vamos a indagar qué es lo que no aguanta?

¿Existe miedo por parte de los profesionales de la salud a iniciar los protocolos por violencias machistas? En algunas ocasiones hemos visto cómo se los criticaba o vilipendiaba por hacerlo. 

Es una de las resistencias, sí. En 2015, el Ministerio de Sanidad hizo un estudio sobre los obstáculos de profesionales sanitarios a aplicar los protocolos de violencia. Y curiosamente uno de los más importantes era el miedo. El miedo al agresor, a meter la pata y el miedo al proceso judicial. A muchas de nosotras, que somos las que hacemos el parte de lesiones, nos consta que hay compañeros que pueden llegar a inhibirse de hacer el parte de lesiones por el miedo a todo lo que desencadenan. 

Pero también podemos encontrarnos con gente muy entregada que hace el parte de lesiones a la primera e impide que haya una conciencia de cómo va a ser el proceso judicial, que es muy duro, y que la denuncia no es la solución del problema. Lo siento, yo en esto discrepo de muchas, pero lo mantengo. Creo que abre puertas, pero que hay que estar preparada para denunciar. Sin embargo, hay otros profesionales que se inhiben de la denuncia por si va a ir todo peor y a veces sí hay que poner en marcha el parte de lesiones, porque es lo que activa otros protocolos y otros recursos.

¿Qué importancia tiene el parte de lesiones que rellena un facultativo?

Mucha, porque es el mecanismo por medio del cual nos relacionamos con el Poder Judicial y es lo que va a tener en cuenta un juez para tomar las medidas. Cuando nos hemos coordinado con jueces, nos dicen que tenemos que tener en cuenta que en diez minutos tienen que decidir sobre una entrada en prisión, una orden de protección o la puesta en libertad del acusado. En ese documento debemos decir cuáles son las lesionas y cuál es su gravedad, pero en muchas ocasiones este último aspecto se entiende mal.

Ese documento debe reflejar más allá de lo que constato a simple vista, y  aportar si lo que vemos es compatible o no con el relato de la paciente o del menor. Si en el parte pongo "vulvovaginitis, compatible con el relato que cuenta la niña de posible abuso" del papá, del abuelo o del vecino de confianza, yo le estoy dando al juez una posibilidad de que me llame o de que investigue lo que está pasando. Si sólo pongo vulvovaginitis, ¿para qué hago un parte de lesiones? No lo hago por la dolencia, sino por las sospechas de abuso sexual. Pero aunque acto seguido abra un protocolo de actuación por esta violencia, el parte tiene que reflejar esa visión más allá de la observación visual. En demasiadas ocasiones esto no ocurre.

Además de las lesiones físicas, el documento debería recoger el estado emocional, el proceso. El documento tiene varios apartados a rellenar. Entre ellos, si la lesión es muy grave, grave o leve. En todos los procesos de violencia, aunque no haya lesiones físicas, yo pongo muy grave. Y cuando me han llamado al juzgado explico que este es un proceso que tiene un impacto en salud muy serio. Tenemos estudios que lo avalan desde hace 30 años. Hay veces que esa pequeña cruz en el parte de lesiones puede hacer que un juez ponga el ojo. Un posible abuso sexual de un peque, imagínate. Hay numerosos estudios sobre el abuso sexual y los impactos en la infancia, a veces irreversibles.

Si estás llenando el parte por un posible abuso sexual hacia una menor, ¿qué pones?. La vulvovaginitis que has visto se cura en menos de 15 días y todo lo que se cura en menos de ese plazo se considera leve. Yo en el parte lo señalo como muy grave. Cuando en ese parte dices que se precisa seguimiento, no te refieres a la vulvovaginitis, que se curará en tres días, sino al posible abuso que precisa de tratamiento especializado y atención. Son esas cruces, que tienes que rellenar en el parte, las que pueden estar jugando contra la mujer y los niños y niñas en el sistema de Justicia. 

Hay mucha resistencia por el tipo de formación que hemos recibido en la facultad en medicina legal. Te hablan de la objetividad de las lesiones y entiendo que lo tenemos que hacer, porque es buena praxis, igual que lo es poner cuando las lesiones son compatibles o no con el relato, para echar una mano a la judicatura, porque le estamos diciendo que hay gente preparada y profesional y que afirmamos que ahí está habiendo un problema grave para la salud de un niño o una niña o de la mujer.

Todavía queda mucha tarea por hacer. Y, sobre todo, mucha coordinación con el sistema judicial que no entiende nuestros tiempos. Yo no entiendo sus tiempos, pero ellos no entienden los nuestros.

¿Qué otras cosas quedan aún por hacer en el sistema sanitario para la detección de las violencia machistas?

Creo que los aspectos a mejorar del sistema sanitario en Madrid son retomar la formación con tiempo suficiente, con perspectiva feminista y de género; reencauzar las redes de profesionales responsables o referentes en el tema de violencia de género, que está bastante abandonada después de la covid, y, sobre todo, actualizar el protocolo de detección para introducir el cribado.

El trabajo no es sencillo y requiere tiempo y coordinación. Sobre un caso de violencia, yo puedo detectar algunas cosas, la trabajadora social otras y necesitamos tiempo para quedar en una reunión de coordinación y acordar cómo abordar el caso sin revictimizar a la mujer o a la niña. Puede que conozcamos al equipo psicosocial del colegio, si se trata de un menor y que hagamos un plan integral. Pero todo esto, ¿cómo lo hacemos en un sistema en el que los profesionales cambian cada seis meses? Pues eso. Es muy complicado.