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Lecciones de otras enfermedades para el estudio de contactos: reforzar Atención Primaria y Salud Pública

El modelo de estudio de contactos de la tuberculosis es un ejemplo de trabajo para la actual pandemia, pero el proceso tiene que ser más rápido para que se realice con éxito y se evite un nuevo rebrote masivo: el personal de enfermería o figuras como los agentes comunitarios de salud son claves en este proceso.

Una sanitaria traslada a un paciente en la zona limpia de Covid del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. En semanas, los sanitarios han pasado del drama a una "calma tensa" que les pilla "agotados", "vacíos". Esperan ahora con cierto temor un posible rebr
Una sanitaria traslada a un paciente en la zona limpia de Covid del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. EFE/Mariscal

"El refuerzo de personal en Atención Primaria y Salud Pública así como la automatización de la información son imprescindibles para poder realizar con garantías de éxito el estudio de contactos en la covid-19". Así concluye el último estudio que figura en la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). El estudio de contactos no es una tarea sencilla, pero es fundamental para la nueva normalidad. Se propone, además, que se tenga en cuenta lo aprendido de otras enfermedades y que se tome de ejemplo el trabajo el seguimiento de contactos de la tuberculosis.

Para la mayoría de la sociedad este estudio o rastreo es algo nuevo, pero no lo es para la Salud Pública. "Se ha hecho siempre en caso de una infección de transmisión sexual, sarampión o tuberculosis. Con enfermedades de declaración obligatoria (EDOs). El sistema de estudio de contactos de la tuberculosis es exportable a la covid, teniendo en cuenta que la covid es una infección aguda, que requiere un estudio rápido de los casos y que puede ser potencialmente grave", explica Joan Caylá, epidemiólogo, experto en tuberculosis y presidente de la Fundación de la Unidad de Investigación en
Tuberculosis de Barcelona.

Caylá es uno de los autores de Estudio de contactos en infectados por SARS-CoV-2. El papel fundamental de la Atención Primaria y de la Salud Pública, también firmado por el doctor Josep Maria Bellmunt y por el epidemiólogo Juan Pablo Millet. Rechazan que la tarea se delegue en teleoperadores (call centers) o en otras unidades y reivindican la coordinación de Atención Primaria y Salud Pública. Experiencias pasadas ya han demostrado que funciona: hay que acelerar el proceso con más personal para que sea eficiente. 

El estudio de contactos que se realiza con la tuberculosis es el que se propone para la covid. Se realiza una búsqueda activa de casos de enfermedad. Según el Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos de la Unidad de investigación en Tuberculosis de Barcelona, el médico que diagnostica el caso índice inicial debe asumir que puede haber en el entorno otros infectados. Hay que buscar los casos secundarios. En consecuencia, se deben aislar los casos e impulsar urgentemente la realización del estudio de contactos en coordinación con los servicios de Salud Pública e indicar su aislamiento.

A todos los contactos se les realiza una PT, la prueba para diagnosticar la tuberculosis (lo que sería una PCR respecto a la covid-19), aunque el estudio se realiza siguiendo el esquema de "círculos concéntricos" en los diferentes ámbitos de relación del caso (vivienda, trabajo y centros lúdicos): se empieza por los de alto riesgo (personas con una relación diaria de más de seis horas como convivientes, escolares en el mismo aula, contactos laborales estrechos o colectivos cerrado). Los contactos del segundo círculo son con los que se tiene un contacto diario de menos de seis horas y los del terceros con los que se tenga contacto esporádico.

Es un reto titánico el de ahora porque hay un caso inicial de tuberculosis al día, o a la semana en poblaciones más pequeñas y controladas. El último informe de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) indica que en el año 2017 se diagnosticaron 4.573 casos. Mientras que ahora, con los brotes de coronavirus controlados, hay más de un centenar de casos por día. La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica apunta que una persona infectada podría transmitir el virus a otras tres o hasta cinco personas de media. 

Además, el estudio de contactos implica mucho más que identificar y llamar. Hay que actuar sobre cada posible caso, conseguir PCR lo antes posible (lo adecuado sería tener resultados en 24 horas), notificar a los contactos y aislarlos, realizar el trabajo de coordinación entre Atención Primaria y Salud Pública y actuar en brotes epidémicos, sobre todo, en los más vulnerables y de mayor riesgo: residencias, instituciones cerradas, centros sociosanitarios o colegios.

Por esto hay un consenso entre las sociedades de medicina: Atención Primaria y Salud Pública tienen que estar completamente coordinadas y tienen que tener refuerzos. La reclamación no es nueva, pero pasa más desapercibida que la demanda de más sanitarios en los hospitales durante el pico de la pandemia. Sin embargo, no es menos importante porque para evitar que los brotes se extiendan se tienen que seguir localizando cada foco y controlar a sus contactos. Por esto es una necesidad que va más allá de lo que demuestra un estudio, la plataforma Sanitarios Necesarios se concentra cada lunes con reclamaciones para mejorar sus condiciones laborales y pedir refuerzos en los centros de salud.

"Se hace imprescindible disponer por parte de Atención Primaria de personal que pueda asumir al menos los contactos convivientes, y por parte de los servicios de Salud Pública, que dispongan de equipos de enfermería e incluso de agentes comunitarios de salud que puedan trabajar como traductores y mediadores culturales con poblaciones inmigradas. Estos refuerzos se justifican también por las bajas profesionales de sanitarios infectados por SARS-CoV-2 y por la necesidad de atender adecuadamente el resto de pacientes en Atención Primaria o de prevenir y controlar el resto de enfermedades de declaración obligatoria en Salud Pública", explica el estudio. 

El papel de los mediadores culturales es clave en ese proceso. Como señala Caylá, el estudio de contactos es como un trabajo de "detectives" y para realizarse se tiene que conocer el idioma del caso y conseguir comunicarse con la persona infectada. "Hay mucha gente que no habla español ni inglés o francés. E incluso es importante con personas que conocen algo el idioma pero no saben cómo funciona el sistema sanitario", explica el experto a Público.

Esto, además, adquiere más importancia cuando los trabajos más precarios están siendo foco de contagios en todo el mundo. Los episodios infecciosos de Huesca que han provocado que España tenga que dar el primer paso atrás en la desescalada se han producido entre trabajadores de explotaciones de recogida de fruta, trabajadores que son migrantes en gran parte. 

Los servicios de enfermería tienen otro rol fundamental así como la creación de figuras como referentes y gestoras de casos del COVID-19 en Atención Primaria que ayudarían a la mejora de la información compartida.

Este refuerzo es necesario, y tiene que llegar pronto. Esta semana comienzan a llegar los turistas tras haber pasado ya a la 'nueva normalidad'. "Prevenir es mejor que curar y hay que anticiparse. Intereses económicos y turísticos han favorecido que ingleses, por ejemplo, vengan a España sin controles ni aislamiento. Habrá problemas de idiomas, entre otros. Hay que estar prevenidos", valora Caylá.

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