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La administración de leche por vía intravenosa provocó un colapso en el organismo de Rayan

Mientras se abren diferentes investigaciones para aclarar lo sucedido, fuentes y organismos médicos hablan de un "error" extraordinario

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PUBLICO.ES - Madrid - 13/07/2009 19:31

El bebé de la joven de 19 años que fue la primera víctima mortal de gripe A en España, ha fallecido por un "terrorífico error" al serle administrada leche en vena en vez de por una sonda nasogástrica, según han reconocido desde el propio hospital Gregorio Marañón. La dirección del centro ha asumido toda la responsabilidad, asegurando que "no hay excusas" para lo ocurrido.

La enfermera que suministró a Rayan el alimento por vía intravenosa, en vez de por la sonda nasogástrica, lo que causó la muerte al bebé, "estaba haciendo una suplencia y llevaba poco tiempo en ese puesto, ha explicado el secretario general de la sección sindical de Comisiones Obreras en el Hospital Gregorio Marañón.

La enfermera desarrollaba ayer su primer día de trabajo en el departamento de Neonatología del Hospital Gregorio Marañón, según explicó el secretario general del sindicato de Enfermería SATSE en Madrid, José María Porras. 

Mientras los hechos están siendo investigados, fuentes médicas consultadas por Público.es aseguran que se trata de un error completamente extraordinario.

Todos los compuestos y sustancias que se administran en los hospitales están etiquetados y organizados de manera que se diferencia perfectamente la vía de administración.

Por norma general, los alimentos y proteínas se administran por vía nasogástrica, mientras que los calmantes, antibióticos y sueros a nivel de sostén se inyectan por vía intravenosa.

Unas y otras sustancias suelen ser fácilmente reconocibles, no solo por su etiquetado, si no por su propia textura y color

Además, unas y otras sustancias suelen ser fácilmente reconocibles, no solo por su etiquetado, si no por su propia textura y color. Mientras las sustancias alimentarias son de aspecto consistente y espeso, los inyectables suelen ser fluidos y transparentes. Otra diferencia es que los procesos de administración también suelen ser totalmente diferentes.

La administración intravenosa de una sustancia para su dosificación por vía nasogástrica ha sido la causa de la muerte del bebé. Probablemente su cuerpo ha sufrido una reacción anafiláctica que ha derivado en el shock del organismo, causando una parada cardíaca.

Es muy difícil, por tanto, cometer este tipo error, ya que la sonda nasogástrica y la vía para suministrar los alimentos son diferentes, incluso de color, y están separadas para evitar errores. Sí es parecida la medicación de lípidos, de color blanquecino, y puede ser confundida con la leche, pero las vías de administración son diferentes.

"Maraña de cables"

En ocasiones, para evitar manipular a los pacientes, sobre todo tratándose de niños prematuros, se utilizan prolongadores de las vías por lo que puede producirse una "maraña" de cables.

Sin embargo, si el fallo hubiera sido el inverso, administrando una sustancia intravenosa por vía nasogástrica, hubiera tenido solución. El medicamento se suministra de forma más lenta que la alimentación y da tiempo a reaccionar, y a realizar un lavado de estómago.

Investigaciones

El Consejo General de Enfermería ha abierto una comisión de investigación para aclarar la muerte de Rayán, con la intención de "dirimir responsabilidades" y que se aplique "el código deontológico" y "todo el peso de la Ley" sobre los responsables.

Tras conocer el trágico suceso se ha reunido la Comisión Deontológica del Consejo para estudiar el caso con "total transparencia y sin que haya corporativismo". En esta reunión se ha acordado abrir un expediente informativo y solicitar a las autoridades pertinentes todos los datos relativos al error médico ocurrido en el Hospital madrileño Gregorio Marañón, con el fin de depurar las responsabilidades profesionales o institucionales que de él se deriven.

Tras la muerte de Rayán, dos profesionales de enfermería fueron apartados del servicio en el Hospital Gregorio Marañón. La Consejería de Sanidad de Madrid ha abierto otra investigación sobre este caso, que se llevará a cabo en el propio Hospital Gregorio Marañón.


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  • -1.0  |  5  |  ULTIMA HORA  |  14-07-2009 18:20:46

    gracias a este pais de jilipollas y jilipollos,donde cualquier tema,por escabroso y tragico que sea,implica debate nacional-mundial,este tema interesa en el dia de ayer y el de hoy.mañana sera un recuerdo,pasado de moda,y a esperar al siguiente tema escabroso,morboso y sangriento-doloroso.lo del joven muerto en pamplona es un claro ejemplo de lo que interesa informar en este pais,sobre todo cuando hay muertos inocentes por medio.penoso,patetiko e hipocrita.ESTO ES ESPAÑA.

  • 4.0  |  4  |  mari nieves  |  14-07-2009 17:47:37

    informo que las auxiliares de enfermeria no ponemos alimentancion parenteral ni nasograstrica si esta va por bomba y llevo muchos años.el unico problema que existe es que era una niña con muchas ilusiones por su prim er trabajo y alrededor poca gente con antiguedad que le ayudara como pasa siempre

  • 4.0  |  4  |  Syaoran  |  14-07-2009 17:31:30

    "El bebé de la joven de 19 años que fue...". Ropero, donde pone que la enfermera tuviera 19 años :?, la unica edad que se especifica es la de la MADRE del bebe.

    P.D: Antes de opinar hay que leer bien :/

  • -6.0  |  8  |  ropero  |  14-07-2009 17:00:10

    No es por nada, pero Enfermera sólo se puede ser obteniendo una diplomatura universitaria. Con 19 años, difícilmente puede lograrse, ergo, deduzco que se trata de una Auxiliar. No tiene importancia... aparentemente. Porque todo cuando los médicos quieren echar balones fuera, bien que distinguen categorías profesionales. Lo dicho: AUXILIAR. Y por lo que se ve, con una cualificación NULA.

  • 1.0  |  1  |  Vera  |  14-07-2009 15:37:42

    completam4ente de aquerdo con Mariano Toziano.

  • 4.0  |  6  |  Ex enfermera  |  14-07-2009 14:52:15

    Hace 11 años acabé la carrera de enfermería en una universidad pública. Durante las prácticas clínicas los tutores no siempre te hacían el seguimiento adecuado y más de uno me dijo que "estaban hartos de tener alumnos porque era una sobrecarga de trabajo que además no estaba remunerada". Mi primer día trabajando en un hospital publico me "arrojaron" a la planta: "ahí tienes a tus pacientes". Ninguna enfermera más experimentada te tutoriza los primeros días. Tú acudes a las compañeras cuando tienes alguna duda a riesgo de que te digan "ya eres enfermera, soluciónalo". Lo raro es que no sucedan más desgracias y esto es por la competencia y el esfuerzo de los profesionales de la enfermería. Afortunadamente ahora me dedico a la gestión privada y jamás dejo a un trabajador solo ante el peligro en sus primeros días.

  • 3.0  |  3  |  Mariano Toziano  |  14-07-2009 14:23:46

    Señores, no hace falta estudiar enfermería para darse cuenta que no se puede mandar leche por vía intravenosa, y lo de los títulos de universidades privadas me parece una estupidez para borrar de estos comentarios.

  • 3.0  |  3  |  Albardán  |  14-07-2009 14:01:01

    Sería bueno preguntarse por qué los médicos tienen una residencia tutelada obligatoria de varios años y los enfermeros, que son a fin de cuentas los que administran los medicamentos, ejercen con unas pocas horas de prácticas tuteladas. Desgraciadamente tengo un familiar hospitalizado en la planta de hematología de un hospital madrileño y en Julio se está dando algún día el siguiente caso: de tres enfermeras en la planta la que más experiencia tenía era mes y medio en hematología, donde se administran entre otras cosas quimioterapias, inmunodepresores, plaquetas, plasma... . Pues bien esto no ocurre de forma generalizada por la absoluta profesionalidad de las enfermeras de más experiencia que se hinchan a doblar turnos, con el peligro de fatiga que conlleva, y postergan sus vacaciones a otros meses para que la situación no sea caótica.

  • -5.0  |  11  |  Fran  |  14-07-2009 12:19:55

    Yo he tenido a mi hijo dos semanas en esa misma sala de Neonatología donde murió este niño y os puedo decir que ahí no hay incopetentes ni las cosas se hacen a lo loco. Las enfermeras se toman muy en serio su trabajo y sufren la misma carga puntual que en todos los trabajos se sufre, pero lógicamente los errores tienen peores consecuencias aquí que en un taller si te ponen el aceite que no es en tu coche. Es una barbaridad dar alimento por via intravenosa y eso es responsabilidad de la enfermera, ni del hospital ni del gobierno de turno. Y me parece una barbaridad y una falta de respeto a la familia el mezclar la privatización, el PP, el PSOE y demás tonterías que estáis diciendo con esto. Aquí se trata de que un niño ha muerto por un error, no de que haya incompetentes en el gobierno de turno, nadie decide intencionadamente que un niño muera ni esto es algo que tenga que ver con privatizar o dejar público un hospital.

  • -2.0  |  4  |  Raul  |  14-07-2009 11:09:45

    Para el Enfermero de toda la vida; la compañera que tuvo el error era de la Universidad Complutense De Madrid, yo he estudiado en la Universidad ALfonso X El Sabio (no se la recomiendo a nadie por el trato que dispensan los profesores), pero si por las más de 2200 horas de practicas clinicas que se dan en los 3 años de la carrera. No es bueno generalizar


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