Las decisiones de Salud Pública son complejas y prácticamente nunca hay una única perspectiva desde la que se pueden o deben analizar, o una única causa que las expliquen. Durante esta semana se ha levantado una gran polémica entre el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas, los técnicos y los médicos sobre qué vacuna se debe poner a las personas menores de 60 años que recibieron una primera dosis de AstraZeneca. Tras mucho debate, cada persona podrá elegir si quiere recibir la segunda dosis del misma marca —firmando un consentimiento informado— o prefiere que sea de Pfizer.  La apuesta del departamento de Carolina Darias es inocular con Pfizer, pero varias comunidades y técnicos —siguiendo las indicaciones también de la Agencia Europea del Medicamento (EMA)— prefieren completar la pauta con AstraZeneca. Lo cierto es que todo apunta a que con las dos opciones se genera inmunidad y que son seguras, aunque el debate tiene un trasfondo más grande.

La polémica se ha encendido ahora en España, pero realmente el debate ya se ha dado en todos los países europeos durante el último mes y medio. Sanidad ha sido uno de los departamentos que más ha tardado en tomar una decisión por haber esperado al estudio realizado por el Instituto de Salud Carlos III sobre la combinación de vacunas. Antes de España ya se han ido posicionando la mayoría de los países porque la primera decepción sobre este asunto llegó cuando los Gobiernos de los 27 no llegaron a un acuerdo y Bruselas permitió que cada uno tomara la decisión que quisiera pese a que la EMA siempre recomendó administrar AstraZeneca a todas las personas y completar la pauta. 

Este desacuerdo fue fruto de un proceso que ha sido muy complicado desde el principio y no solo porque se ha relacionado con casos muy inusuales de trombos —con Janssen también se han vinculado y no ha habido tanta polémica—. Con la vacuna anglosueca de Astrazeneca ha habido muchos problemas por el retraso de las vacunas: la Unión Europea y la farmacéutica han protagonizado sucesivos desencuentros que han llevado a que Bruselas decida no renovar más contratos y denuncie a la farmacéutica ante los tribunales belgas.

Estos dos hechos, junto a la mala prensa que ha tenido este suero, llevaron a que la UE fíe sus objetivos de inmunización a las vacunas de ARN-mensajero, las de Pfizer y Moderna. Sobre todo, con la primera. La Comisión Europea ha firmado este mismo jueves el nuevo contrato de compra para contar con 900 millones de vacunas en el periodo 2022-2023, con una opción de compra por otra cantidad equivalente, lo que podría elevar el contingente total hasta las 1.800 millones de dosis.

Esto lleva a que, si se necesita una tercera dosis en el futuro, se tendrían que combinar vacunas, según confirman desde Sanidad a este medio y según lo dejó ya entrever la ministra Carolina Darias este miércoles al defender la combinación: "Es la decisión que ha adoptado Francia, Alemania, Finlandia... Es una pauta que se está aplicando en otros países y será la que se va a aplicar a futuro, porque cuando hablemos de dosis de refuerzo para el año que viene aplicaremos las vacunas que en ese momento estén, y serán probablemente diferentes", sostuvo en rueda de prensa tras el Consejo Interterritorial de Salud.

Ahora bien, ¿todo esto significa que una de las dos opciones sea mala? No. Las críticas de los médicos van dirigidas hacia Sanidad por las formas, por no seguir las indicaciones de la EMA o por sustentar la decisión en el estudio realizado, pero no porque exista un gran riesgo por combinar vacunas.

Los expertos recomiendan elegir AstraZeneca

Elegir entre una de las dos es complicado pero la decisión de Sanidad y las comunidades apunta a que será lo que cada ciudadano afectado tendrá que hacer, a falta de la ratificación del Comité de Bioética. Lo primero para entender las dos fórmulas es tener claro que con ambas se generan anticuerpos que protegen contra la enfermedad de la covid-19. En España, para avalar que se pueden combinar las vacunas, se ha realizado un estudio (CombivacS) que, aunque tiene muchas limitaciones, muestra que se desarrollan anticuerpos neutralizantes. 

Hasta 17 sociedades científicas se pronunciaron sobre esta polémica hace semanas cuando pidieron al Ministerio de Sanidad que dieran la segunda dosis de AstraZeneca de manera opcional y voluntario, siguiendo las indicaciones de la EMA. Además, como señala el microbiólogo y divulgador científico Ignacio López-Goñi en este artículo en The Conversation, en Reino Unido se han vacunado cerca de 6 millones de personas con la segunda dosis de AstraZeneca y se han observado 6 casos de efectos adversos graves y recuerda que los estudios realizados no sirven para "evaluar los efectos segundarios graves que ocurren con muy baja frecuencia".

¿Qué limitaciones tiene el estudio de España realizado sobre? Son muchas. En primer lugar, en un estudio realizado con 663 personas no se pueden detectar efectos secundarios poco frecuentes. En segundo, aunque sí es cierto que el grupo de inmunizados con Pfizer multiplicó por 120 la respuesta inmunitaria, no se sabe si realmente es cierto que sea más eficaz que vacunar las dos pautas con AstraZeneca porque no ha sido comparativo con este caso ya que las personas o recibieron Pfizer o no recibieron ningún suero  

Mientras que en Reino Unido se comenzó hace meses otro ensayo clínico, Com-COV, sobre la combinación de vacunas, pero un resultado preliminar publicado en The Lancet solo advierte sobre efectos secundarios leves que ocurren en las primeras horas después de la vacunación. Este ensayo continúa.

Por estas limitaciones, no se sabe si la protección se va a permanecer en el tiempo. De hecho, técnicos consultados por Público propusieron dar la vuelta a la decisión de Sanidad antes de que fuera firme: recomendar seguir con AstraZeneca, inocular Pfizer a las personas que lo elijan y continuar un estudio sobre cómo evoluciona la inmunidad y la aparición de efectos adversos.

Las comunidades autónomas también se han dividido ante este debate. Las dirigidas por el PP (Andalucía, Madrid, Galicia, Murcia y Castilla y León) han mostrado que prefieren claramente que los ciudadanos completen el ciclo de vacunación con AstraZeneca. Otras como Aragón, Cantabria, Baleares han indicado que no de decantan por ninguna de las dos opciones. El resto de comunidades se muestran partidarias de seguir la recomendación de Sanidad mientras que Catalunya quiere esperar para ver la decisión por escrito. ¿Cómo seguirá? Cada comunidad tendrá que desarrollar una fórmula para que los menores de 60 años afectados puedan elegir sin que esto complique el trabajo de los sanitarios.

En el aire están otros problemas logísticos que puedan derivar de esta decisión como es mantener las dos vacunas en el mismo lugar y tener siempre las dosis disponibles. Las comunidades se preparan para un sistema en el que se elija antes y no en el centro de vacunación para evitar el problema. Además, las personas que se ven afectadas por esto son aquellas menores de 60 años que en la mayor parte son inoculadas en vacunódromos, donde ya se administran diferentes tipos de dosis.