Vacuna contra la covid¿A quién vacunar primero? Dos fases para proteger a los más vulnerables por salud, trabajo o condiciones de vida

El Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas formaron el pasado 9 de septiembre un grupo para trabajar en la estrategia de vacunación contra la covid. Entonces se acordó que se creará un registro estatal y que habrá una estrategia común para todas las comunidades, pero queda desarrollar los protocolos de actuación y los criterios para priorizar la vacuna sobre determinados grupos. Se prevé que el protocolo esté definido a finales de este mes, aunque esto no es fácil. "Hay que tener en cuenta las vacunas que lleguen, el número de vacunas, el tipo de vacunas y si tiene más eficacia en determinados grupos de edad que en otro. Son factores que determinan los criterios", explica el doctor Fernando Moraga-Llop, vicepresidente primero de la Asociación Española de la Vacunología, una de las organizaciones a las que han consultado las autoridades sanitarias sobre esta estrategia de vacunación.

En España, como en el resto de Europa, las autoridades sanitarias tienen que claro que lo primero es vacunar a las personas mayores de 65 años o con patologías, los sanitarios y al resto de trabajadores esenciales. Sin embargo, no hay un acuerdo claro todavía sobre cómo ordenar estos grupos ni sobre qué criterios seguir cuando se vacunen a estos grupos. Varios expertos defienden que en una primera fase se protejan a los trabajadores esenciales y a los vulnerables a nivel clínico y que, para una segunda fase, se tenga en cuenta la vulnerabilidad social y económica para proteger primero a los más afectados por la pandemia. En esta dirección va incluso el documento Interim Framework for COVID-19 Vaccine Allocation and Distribution in the United States, del Johns Hopkins Center for Health Security, que pretende constituir un marco de referencia mientras se mantengan las limitaciones de suministro teniendo.

Primera fase: trabajadores esenciales y personas de riesgo

Los autores del documento del Johns Hopkin señalan tres grupos que deben tener prioridad absoluta a la vacuna: todos los sanitarios y trabajadores que estén en contacto con pacientes con coronavirus o trabajen con pruebas diagnósticas como son los técnicos de laboratorio, las personas con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte (tanto por patologías previas como por edad) y sus cuidadores y el resto de trabajadores esenciales.

Moraga-Llop comparte estas prioridades y las ordena de la siguiente forma:

Mayores de 65 años: el experto señala, además, que habría que priorizar a los mayores que están en una residencia o en un centro sociosanitario porque es un factor de riesgo añadido.

Adultos con enfermedades y patologías previas por las que tienen riesgo de complicaciones: Moraga-Llop incide en que las vacunas, de momento, son para mayores de 18 años por lo que no incluye al grupo de niños. Y que habría que priorizar a todos los enfermos crónicos pero primero las que conllevan más riesgo: enfermedades inmunopresoras, crónicas respiratorias, cardiovasculares, renales, hepáticas.

Todo el personal sanitario: es decir, todas las personas que tienen en su trabajo contacto con personas de alto riesgo.

Personas que trabajan en instituciones geriátricas o centros sociosanitarios: u otros lugares donde acuden personas mayores y personas con patologías previas.

Personas que van a hacer cuidados domiciliarios a personas con alto riesgo.

Personas que viven en el mismo domicilio con personas de alto riesgo: el experto apunta, por ejemplo, una persona que viva con un asmático grave si es adulta.

Trabajadores del resto de servicios públicos esenciales: Todos los que están en primera línea como bomberos, cuerpos de fuerzas de seguridad, trabajadores de cárceles, de supermercados o de transportes públicos.

Estos criterios los señala también Fernando Lamata, médico y experto en Salud Pública, que ha ocupado altas responsabilidades en materia de gestión sanitaria tanto en el Ministerio de Sanidad como en Castilla-La Mancha, aunque puntualiza en el orden: "Personal de servicios esenciales y después personas vulnerables. En las personas vulnerables empezamos por la edad y por las que tengan patología". Una vez que esto esté, considera que hay que mirar a los vulnerables sociales más afectados por la pandemia por tipos de trabajo o alojamientos inadecuados.

Segunda fase: cómo tener en cuenta a los más vulnerables

Durante estos meses se ha podido comprobar cómo la pandemia entiende de clases y cómo los barrios obreros han sido los más afectados. No solo en España. También se ha mostrado que la población afroamericana en Estados Unidos ha sido la más afectada por el coronavirus. "Hay una famosa frase para las enfermedades que dice que es más importante el código postal que el código genético. Se ha visto que en ciudades como en Barcelona, según donde vivas, tienes una esperanza de vida distinta", comenta Moraga-Llop sobre esto. Por esto hay expertos que ponen sobre la mesa las variables socioeconómicas para establecer los criterios de priorización ante la o las vacunas contra la covid.

"En Madrid tendría más sentido una vacunación masiva en Vallecas que en Chamberí"

"Hay cierto consenso en que las personas con mayor vulnerabilidad clínica y profesionales sanitarios serían los grupos de acceso preferente pero luego tiene que haber más criterios y aquí entra la vulnerabilidad social. Por ejemplo, en Madrid, tendría más sentido una vacunación masiva antes en Vallecas y en Usera que en Chamberí o en el barrio de Salamanca", valora a Público el médico de familia y experto en Salud Pública, Javier Padilla, que, además, ha escrito junto a otros profesionales un artículo sobre este asunto publicado en la revista académica de filosofía Enrahonar. 

Padilla, junto a la socióloga del área de Gestión de Servicios y Profesionales de la Salud de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Maite Cruz, y el facultativo y especialista en medicina de familia y comunitaria, Joaquín Hortal, exponen distintos conflictos éticos que tienen que ver con la vacuna. Explican distintos criterios de priorización: valor social, vulnerabilidad clínica, vulnerabilidad social, embarazadas, lotería (criterio igualitario en ausencia de otro criterio superior), prioridad a quienes tengan un papel más relevante en las dinámicas de contagio (adolescentes y jóvenes), quienes deseen vacunarse o 'el primero que llegue'.

Expertos señalan prioridad quienes viven o trabajan en condiciones de riesgo por su situación socioeconómica

Tras esto, los autores desarrollan su propuesta. En primer lugar se dividiría a la población en un segmento prioritario (trabajadores esenciales y vulnerables clínicamente) y no prioritario. En una segunda fase, la priorización se centraría en las personas con mayor exposición por motivos sociales (grupo de individuos con mayor vulnerabilidad social) y personas que podrían desempeñar un papel importante en la diseminación del virus (jóvenes y adolescentes con actividad académica grupal, especialmente). Y, en una tercera fase, se priorizaría a las personas que quieran vacunarse voluntariamente.

Esto coincide en cierta manera con la segunda fase del documento del Johns Hopkins que señala que los grupos prioritarios en este punto serían personas con dificultades de acceso a los servicios sanitarios en caso de enfermar como residentes en lugares remotos o con malas infraestructuras de comunicación y salud, trabajadores esenciales no sanitarios (no incluidos en el primer grupo en este documento) y personas que viven o trabajan en condiciones de mayor riesgo de contagio como personas que viven o trabajan en lugares pequeños, refugios o prisiones.

Aunque estos criterios no son tan claros. Entre otros motivos porque es un futuro que aún está muy lejano. Hay que llegar a un 70% de la población vacunada para lograr la llamada "inmunidad de rebaño". "Sería bueno que a los grupos de prioridad se pudieran vacunar en 2021 y en 2022 estemos en disposición de vacunar a toda la población con carácter general. Puede que entonces estemos vacunados con distintas vacunas y según el efecto de cada una se priorice sobre unos unos y otros. Puede tenerse en cuenta la variable social o, quizás, por grupos de edad", comenta Moraga-Llop. "Aquí será muy complicado establecer prioridades, teniendo en cuenta que todo este proceso ya es excepcional", puntualiza.